ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
4
5
6
Nama:
7
Alamat:
8
No. Telepon
:
9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Curriculum Vitae terlampir)
10
SERTIFIKAT (Ijasah, Surat Tanda Registrasi dan lainnya terlampir)
11
Tanggal Lulus:Nama Instansi:
12
TRAINING & COURSES
13
Tanggal Pelatihan:Judul Pelatihan:
14
1
15
2
16
dst
17
18
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya memiliki kompetensi melakukan prosedur teknis seperti terlampir, sebagai bagian dari Kewenangan Klinis (Clinical Privileges). Saya pun bersedia mengikuti proses kredensial ataupun rekredensial dari Rumah Sakit. Dan saya akan bertanggung jawab atas Kewenangan Klinis yang akan diberikan dari hasil kredensial ataupun rekredensial tersebut.
19
20
Tanggal :                                                       
21
22
23
24
(                                                  )
25
Tanda tangan dan nama jelas
26
(Bila Anda memiliki kompetensi tersebut berikan tanda 1: Berkompetensi/mandiri; 2: Pendampingan/Supervisi; 3: Tidak kompetensi; 4: tidak ada fasilitas; pada kolom Privilege Desired )
27
NoRincian Kewenangan (Privilege Checklist Detail)Diajukan
(Privilege Desired)		Rekomendasi (Approval)
28
1234
29
1,Melakukan pemeriksaan kualitas fisik air dan limbah cair​
30
2,Melakukan pengambilan sampel pemeriksaan kualitas fisik air dan limbah cair​
31
3,Melakukan pengiriman sampel pemeriksaan kualitas fisik air dan limba cair​
32
4,Melakukan pemeriksaan kualitas fisik udara/kebisingan/getaran/kelembaban
udara/kecepatan angin dan radiasi		​
33
5,Melakukan pemeriksaan kualitas kimia udara​
34
6,Melakukan pemeriksaan kualitas mikrobiologi udara​
35
7,Melakukan pemeriksaan fisik tanah dan limbah padat​
36
8,Melakukan pemeriksaan kualitas kimia makanan dan minuman​
37
9,Melakukan pemeriksaan kualitas mikrobiologi dan para sitologi tanah dan limbah padat​
38
10,Melakukan pemeriksaan kualitas fisik makanan dan minuman​
39
11,Melakukan pemeriksaan kualitas kimia makanan dan minuman​
40
12,Melakukan pemeriksaan kualitas mikrobiologi dan parasitologi tanah dan limbah​
41
13,Melakukan pemeriksaan kualitas mikrobiologi dan parasitologi makanan usap alat makanan dan minuman​
42
14,Melakukan survey vektor dan binatang pengganggu​
43
15,Melakukan pengukuran kuantitas (debit) air dan air limbah​
44
16,Mengidentifikasi makro dan mikro bentos dibadan air​
45
17,Melakukan pemeriksaan sample toksikan dan biomonitoring​
46
18,Melakukan analis dampak kesehatan lingkungan​
47
19,Mengelola program hygien industry, kesehatan dan keselamatan kerja​
48
20,Merancang, mengoperasikan dan memelihara peralatan pengelolaan sampah​
49
21,Mengoperasikan alat pengeboran air tanah​
50
22,Melakukan pengeboran air ranah untuk pembangunan sarana air bersih​
51
23,Melakukan pendugaan air tanah​
52
24,Mengkalibrasi dan memelihara peralatan pengujian​
53
25,Mengoperasikan alat-alat aplikasi pengendalian vektor​
54
26,Mengelola alat-alat pengambil sampel udara​
55
27,Melakukan kegiatan penyuluhan dan pelatihan​
56
28,Mengawasi sanitasi pengelolaan linen​
57
29,Melakukan pengelolaan limbah padat sesuai jenisnya​
58
30,Melakukan pengendalian vektor dan binatang pengganggu​
59
31,Melakukan pengelolaan pembulangan tinja​
60
32,Mengawasi sanitasi pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun​
61
33,Melakukan surveliance penyakit berbasis lingkungan​
62
34,Berwirausaha dibidang kesehatan pelayanan kesehatan lingkungan​
63
35,Melakukan pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan lingkungan​
64
36,Menilai kondisi kesehatan perumahan (kepadatan hunian, laintai, dinding, atap, ventilasi, jendela dan penataan ruangan) bangunan​
65
37,Menerapkan prinsip sanitasi pengelolaan makanan​
66
38,Menerapkan HACCP dalam pengelolaan makanan dan minuman​
67
39,Mengawas sanitasi tempat pembuatan, penjualan, penyimpanan, pengangkutan dan penggunaan
pestisida		​
68
40,Mengawasi sanitasi tempat-tempat umum, industri, pariwisara, permukiman dan sarana transportasi​
69
41,Melaksanakan penelitian yang berkaitan dengan kesehatan lingkungan​
70
42,Merancang teknologi tepat guna dan ramah lingkungan​
71
43,Melakukan intervensi administrative sesuai hasil
analisis sampel air, tanah, udara, limbah makanan dan minuman, vektor dan binatang pengganggu		​
72
44,Melakukan intervensi teknis sesuai hasil analis sampel air, tanah, udara, limbah makanan dan
minuman, vektor dan binatang pengganggu		​
73
45,Melakukan intervensi social sesaui hasil naalisis sampel air, tanah, udara, limbah makanan dan minuman, vektor dan binatang pengganggu​
74
46,Mengelola klinik sanitasi​
75
Others
76
77
78
Jakarta, Tanggal ….Bulan….Tahun….
79
Mitra Bestari (Peer Group)Ketua
Sub Komite Kredensial		Ketua
Komite Tenaga Kesehatan Lain
80
81
82
83
(…………………………………)(……………………………….)(……………………………..)
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100