ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
4
5
6
Nama:
7
Alamat:
8
No. Telepon:
9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Curriculum Vitae terlampir)
10
SERTIFIKAT (Ijasah, Surat Tanda Registrasi dan lainnya terlampir)
11
Tanggal Lulus:Nama Instansi:
12
TRAINING & COURSES
13
Tanggal Pelatihan:Judul Pelatihan:
14
1
15
2
16
dst
17
18
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya memiliki kompetensi melakukan prosedur teknis seperti terlampir, sebagai bagian dari Kewenangan Klinis (Clinical Privileges). Saya pun bersedia mengikuti proses kredensial ataupun rekredensial dari Rumah Sakit. Dan saya akan bertanggung jawab atas Kewenangan Klinis yang akan diberikan dari hasil kredensial ataupun rekredensial tersebut.
19
20
Tanggal :                                                       
21
22
23
24
(                                                  )
25
Tanda tangan dan nama jelas
26
(Bila Anda memiliki kompetensi tersebut berikan tanda 1: Berkompetensi/mandiri; 2: Pendampingan/Supervisi; 3: Tidak kompetensi; 4: tidak ada fasilitas; pada kolom Privilege Desired )
27
NoRincian Kewenangan (Privilege Checklist Detail)Diajukan
(Privilege Desired)		Rekomendasi (Approval)
28
1234
29
1,Melaksanakan Pemeriksaan Radiografi Konvensional
30
a. Melakukan pemeriksaan radiografi kepala (Cranium)​
31
b. Melakukan pemeriksaan radiografi tulang belakang (Columna Vertebralis)​
32
c. Melakukan pemeriksaan radiografi alat gerak atas (Eksremitas Superior)​
33
d. Melakukan pemeriksaan radiografi alat gerak bawah (Eksremitas Inferior)​
34
e. Melakukan pemeriksaan radiografi dada (Thorax)​
35
f. Melakukan pemeriksaan radiografi perut (Abdomen)​
36
g. Melakukan pemeriksaan radiografi tulang panggul (Pelvis)​
37
h. Melakukan pemeriksaan radiografi saluran cerna (tractus digestivus)​
38
i. Melakukan pemeriksaan radiografi saluran kencing (tractus urinarius)​
39
j. Melakukan pemeriksaan radiografi saluran reproduksi​
40
k. Melakukan pemeriksaan radiografi dengan kontras, seperti BNO-IVP, HSG, barium swallow, untuk
melihat organ berongga.		​
41
l. Melakukan pemeriksaan radiografi mobile diruangan​
42
m.Melakukan implementasi QA/QC​
43
2Melaksanakan Pemeriksaan CT scan
44
a. Melakukan pemeriksaan CT scan Kepala dengan dan tanpa kontras​
45
b. Melakukan pemeriksaan CT scan Leher dengan dan tanpa kontras​
46
c. Melakukan pemeriksaan CT scan Dada (Thorax) dengan dan tanpa kontras​
47
d. Melakukan pemeriksaan CT scan Perut (Abdomen) dengan dan tanpa kontras​
48
e. Melakukan pemeriksaan CT scan Anggota Gerak Atas (Ekstremitas Superior) dengan dan tanpa kontras​
49
f. Melakukan pemeriksaan CT scan Anggota Gerak
Bawah (Ekstremitas Inferior) dengan dan tanpa kontras		​
50
g. Melakukan pemeriksaan CT-Angiografi Jantung​
51
h. Melakukan pemeriksaan CT-Angiografi Kepala​
52
i. Melakukan pemeriksaan CT-Angiografi Leher​
53
j. Melakukan pemeriksaan CT-Angiografi Pembuluh Darah Utama/Aorta​
54
k. Melakukan pemeriksaan CT-Angiografi Alat Gerak Atas​
55
l. Melakukan pemeriksaan CT-Angiografi Alat Gerak Bawah​
56
m.Melakukan implementasi QA dan QC​
57
3Melaksanakan Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI)
58
a. Melakukan pemeriksaan MRI Kepala dengan dan tanpa kontras​
59
b. Melakukan pemeriksaan MRI Leher dengan dan tanpa kontras​
60
c. Melakukan pemeriksaan MRI Tulang Belakang dengan dan tanpa kontras​
61
d. Melakukan pemeriksaan MRI Abdomen dengan dan tanpa kontras​
62
e. Melakukan pemeriksaan MRI Payudara dengan dan tanpa kontras​
63
f. Melakukan pemeriksaan MRI Muskuloskeletal
Alat Gerak Atas (Ekstremitas Superior) dengan dan tanpa kontras		​
64
g. Melakukan pemeriksaan MRI Muskuloskeletal Alat Gerak Bawah (Ekstremitas Inferior) dengan dan tanpa kontras​
65
h. Melakukan pemeriksaan MRI Jantung​
66
i. Melakukan Implementasi QA dan QC​
67
4Melaksanakan Proteksi Radiasi
68
a. Melaksanakan proteksi radiasi terhadap pasien​
69
b. Melaksanakan proteksi radiasi terhadap petugas dan lingkungan​
70
5Pengoperasian Alat
71
a. Stationary general X-ray​
72
b. Mobile X-Ray​
73
c. Panoramic​
74
d. MSCT Scan​
75
e. Magnetic Resonance Imaging​
76
f. Automated Breast Ultrasound​
77
g. USG​
78
h. C-arm​
79
i. Cathlab​
80
6Melaksanakan post processing pemeriksaan
81
a. Melakukan processing film dengan Digital Radiography​
82
b. Melakukan processing film dengan MSCT Scan​
83
c. Melakukan processing film dengan MRI​
84
7Melaksanakan Pengelolaan Pembekalan Radiologi
85
a. Melaksanakan permintaan pembekalan logistic Radiologi​
86
b. Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi Radiologi​
87
c. Melakukan pendataan dan pelaporan pembekalan Radiologi​
88
8Melaksanakan kegiatan pelaporan dan maintenance
89
a. Membuat pelaporan internal rumah sakit (Laporan kunjungan maupun mutu harian, mingguan, bulanan dan tahunan)​
90
b. Mengelola kegiatan maintenance​
91
Others
92
93
94
Jakarta, Tanggal… Bulan… Tahun…
95
Mitra Bestari (Peer Group)Ketua
Sub Komite Kredensial		Ketua
Komite Tenaga Kesehatan Lain
96
97
98
99
(…………………………………)(……………………………….)(……………………………..)
100