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様式９（実務経験要件短縮者用様式）令和7年度　　サービス管理責任者実践研修
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実務経験証明書※基礎研修修了後の実務経験用
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証明日令和年月日
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株式会社学研ココファン　殿
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法人等の名称
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施設・事業所等の名称
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〒-
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施設・事業所等の所在地
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代表者職氏名
（法人又は施設・事業所等）		印
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法人・事業所等連絡先
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問合せ担当者氏名
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　下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。
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ふりがな生　年　月　日
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氏　　名昭和年月日
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平成
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勤務している
（していた）
施設又は事業所		名　称
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所在地〒-
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事業・施設等の
種類		←「障害福祉サービス事業」又は「障害児通所支援」又は「障害児入所支援」と記入
←（）内はサービス、支援の種類を記入
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(）
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具体的
業務内容		基礎研修を修了しており、サービス管理責任者等のもとで個別支援計画の原案の作成までの一連の業務（※１）に従事
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配置に必要な実務経験を満たしており、やむを得ない事由によりサービス管理責任者等を欠いている事業所等において、サービス管理責任者等とみなして個別支援計画の作成の一連の業務（※２）に従事
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令和３年度末までの基礎研修を修了しており、サービス管理責任者等とみなして個別支援計画の作成の一連の業務（※２）に従事
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業務従事期間令和年月日～＊令和年月　日
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* 現在勤務している場合は、「証明日」を記入してください。
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【上記の業務従事期間内に療養休暇、育児休暇、休職等の業務に従事していない期間がある場合に記載してください】
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令和年月日～令和年月　日
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令和年月日～令和年月　日
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実施回数回上記の業務従事期間内に個別支援計画の原案の作成までの一連の業務（※１）や個別支援計画の作成の一連の業務（※２）を行った回数を記載してください。
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※１　個別支援計画の原案の作成までの一連の業務とは
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　利用者への面接の上アセスメントを実施、個別支援計画の原案を作成、サービス管理責任者等が開催する個別支援計画の作成に係る会議への参画（モニタリング含む）
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※２　個別支援計画の作成の一連の業務とは
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　利用者への面接の上アセスメントを実施、個別支援計画の原案を作成、個別支援計画の作成に係る会議を開催、個別支援計画の原案の内容について利用者又はその家族に説明し、個別支援計画を交付（モニタリング含む）
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【重要】　証明書の発行を依頼する際は必ず、本様式と一緒に、別紙「実務経験証明書の作成に関する注意事項」、「記載例」も証明発行担当者に渡してください。
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（別紙）
令和　年度　　サービス管理責任者実践研修
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実務経験証明書の作成に関する注意事項
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実務経験証明書は、法人又は事業所等の代表者が被証明者（受講希望者）の実務経験について証明してください。
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○証明書作成に係る基本的注意事項
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・
事業所（種別）・期間ごとに作成してください。
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⇒例年、同法人内の複数の事業所分を１枚にまとめて記載するなどのケースが散見されます。その場合、事業所ごとに分割して再度証明していただくことになりますので、御注意ください。
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・
事業所印（法人印）による訂正印がなく訂正された場合、本証明書は無効となります。
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・
受講希望者が作成した場合、本証明書は無効となります。（受講希望者が代表者の場合は除く。）
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○各項目の記入に係る注意事項
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【勤務している（していた）施設又は事業所】
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・
名称の欄については、施設又は事業所の名称を正確に記載してください。
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・
事業・施設等の種類については、カッコ内に障害福祉サービスの種別を記入してください。
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例：生活介護、共同生活援助　等
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【業務従事期間】
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・サービス管理責任者実践研修（以下、「実践研修」という。）の受講には、サービス管理責任者基礎研修（以下、「基礎研修」という。）修了日以後、実践研修受講日前までの間に一定の実務経験が必要となります。
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・業務従事期間の始期は、基礎研修修了日以後である必要があるため、証明書作成の際には被証明者に基礎研修の修了証書の提示を求めるなどの方法により、基礎研修の修了日を必ず御確認ください。
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・現在勤務している被証明者については、「業務従事期間の最終日」と「証明日」を同一にしてください。
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【実施回数】
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・業務従事期間内に個別支援計画の原案の作成までの一連の業務や個別支援計画の作成の一連の業務を行った回数を記載してください。
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・個別支援計画の原案の作成までの一連の業務の場合には以下（１）～(3)のすべてを、個別支援計画の作成
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の一連の業務の場合には以下(1)～(5)のすべてを行って「１回」とカウントします。
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(1) 利用者について面接した上でアセスメントを行い、適切な支援内容の検討を行う。
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(2) アセスメント及び支援内容の検討結果に基づき個別支援計画の原案を作成する。
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(3) 個別支援計画の作成に係る会議を開催し、原案の内容について担当者等から意見を求める。
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　（原案の作成までの一連の業務の場合は、サービス管理責任者等が開催する上記会議への参画）
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(4) 原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得、個別支援計画
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　を利用者に交付する。
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(5) 定期的に個別支援計画の実施状況の把握及び利用者についての継続的なアセスメント（モニタリング）を行
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　い、少なくとも６月に１回以上個別支援計画の見直しを行い、必要に応じて個別支援計画の変更を行う。
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・
６カ月以上の実務経験で実践研修を受講するためには、個別支援計画の原案の作成までの一連の業務や個
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別支援計画の作成の一連の業務を、業務従事期間中に概ね計１０回以上行っている必要があります。
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