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田尻地区災害対策本部　行
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自主防災会（町内）名　　　　　　　　
自主防災会
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被　害　状　況　報　告　書【第報】
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２０　　年　　月　　日　　　時　　分現在
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町内避難所の開設状況開設（避難人数）人未設
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被　　害　　の　　状　　況備考
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人　的　被　害
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要援護者の状況　　　無事（）人　避難済（人）
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在宅避難者の状況　　　　 　　　　　　　戸(件)人
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家　屋　等　の　被　害全 倒 壊　　　　　　棟（うち非住宅　　棟）
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一部倒壊　　　　　　棟（うち非住宅棟）
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一部損壊　　　　　　棟（うち非住宅棟）
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床上浸水　　　　　　棟（うち非住宅棟）
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床下浸水　　　　　棟（うち非住宅棟）
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その他の被害　　　　　　　　停　電　全域一部地域
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　　　　　　　　　　　　断　水全域一部地域
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　　　　　　　　　　　断ガス全域一部地域
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　　　　　　　　　　　断電話全域一部地域
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その他（具体的に）
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道路･橋･その他の被害
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要望等
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※この報告は、田尻地区災害対策本部が立ち上がった時点で、各自主防災会の地域における被害状況を、毎日午前９時までに災害対策本部へメールかＦＡＸ、または電話で報告するものとする。（対策本部解散時まで）ただし、第1報は発生後報告できる段階でプラスメッセージで送信願います。
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