ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
CEKLIST USUL PENGAKTIFAN KEMBALI KARENA GAGAL STUDI (TANPA PERPANJANGAN) (DALAM NEGERI) (PNS)
2
3
NAMA :
4
NIP :
5
UNIT KERJA/ FAKULTAS :
6
PROGRAM YG DITEMPUH :
7
PT TEMPAT STUDI :
8
PRODI/BIDANG TUJUAN :
9
GOLONGAN RUANG :
10
JABATAN FUNGSIONAL :
11
NOMOR SK TB :
12
TGL SK TB :
13
TMT MULAI TB :
14
TMT SELESAI TB :
15
NOMOR SK PEMBEBASAN :
16
TMT SK PEMBEBASAN :
17
TGL SK PEMBEBASAN :
18
NOMOR BAP :
19
TGL BAP :
20
PEJABAT PENGUSUL :
21
NOMOR USUL FAKULTAS :
22
TGL USUL :
23
TGL DISPOSISI :
24
TMT SPMT :
25
26
NoNama DokumenCeklistKeterangan
27
1Surat usul dari Fakultas
28
2Surat keterangan melaksanakan tugas dan mata kuliah yang dibina (SPMT)
29
3Foto-copy sah SK Tugas belajar
30
4Foto-copy sah SK Pembebasan sementara dari tugas jabatan fungsional dosen
31
5Foto-copy sah SK. CPNS
32
6Foto-copy sah SK. PNS
33
7Foto-copy sah SK. Pangkat terakhir
34
8Foto-copy sah SK. Jabatan & PAK
35
9DP-3 ASLI tahun terakhir
36
10Foto-copy sah KARPEG
37
11Foto-copy surat Konversi NIP
38
12BAP kegagalan menyelesaikan studi
39
13Surat Pernyataan bermaterai perihal kesediaan mengembalikan bantuan studi lanjut (mencantumkan besar biaya yang telah diterima dan kesediaan mengansur berapa kali)
40
14Surat Usul ke Kementerian
41
42
KETERANGAN / LAIN-LAIN :
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100