Copia de FORMATO DE REEMBOLSO NUEVO VESION EXCEL.xls

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	N
1												TRABAJADOR
2			UNIVERSIDAD DE ORIENTE				NUCLEO DE SUCRE					ET
3			VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO				RECTORADO					E
4			ASMOE									O
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6							FECHA:______________________
7	SOLICITUD DE REEMBOLSO
8	NOMBRE Y APELLIDO TITULAR:									C.I.:
9	TELEFONO HAB.:					CELULAR:			E-MAIL:
10	TELEFONO HAB.:					CELULAR:			E-MAIL:
11					ATENCIÓN
12					RECAUDOS A ENTREGAR.
13	1			RECIBOS FACTURA O RECIBO (ORIGINAL Y COPIA)
14	2			REFERENCIA, RECIPE Y/O INFORME MEDICO (SOLO ORIGINAL)
15	3			FOTOCOPIA CARNET DEL TITULAR
16	4			FOTOCOPIA C.I DEL O LOS BENEFICIARIO(S)
17		DESCRIPCIÓN DEL REEMBOLSO
18		BENEFICIARIO				C.I.	PARENTESCO	CONCEPTO DEL GASTO*	FECHA	N. FACT.		MONTO SOLICITUD	MONTO DEL REEMBOLSO
19		BENEFICIARIO				C.I.	**	CONCEPTO DEL GASTO*	FECHA	N. FACT.		MONTO SOLICITUD	MONTO DEL REEMBOLSO
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30		TOTAL GENERAL Bs.										-
31	*CONCEPTO DEL GASTO: MEDICINAS - CONSULT.ESP.- MATERIAL M/Q - ESTUDIOS ESP.-HCM -ODONTOLOGIA-LENTES
32	** PARENTESCO: ©ÓNYUGE-C(O)NCUBINO-(H)IJO-(P)ADRE-(M)ADRE-H(E)RMANO-(A)BUELO
33		FECHA DE VERIFICACIÓN:		______/______/______/		VERIFICADO POR:
34											Firma Titular y/o Beneficiario
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