Copia de FORMATO DE REEMBOLSO NUEVO VESION EXCEL.xls
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ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
TRABAJADOR
2
UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NUCLEO DE SUCRE
ET
3
VICERRECTORADO ADMINISTRATIVORECTORADOE
4
ASMOEO
5
6
FECHA:______________________
7
SOLICITUD DE REEMBOLSO
8
NOMBRE Y APELLIDO TITULAR: C.I.:
9
TELEFONO HAB.:CELULAR:E-MAIL:
10
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ATENCIÓN
12
RECAUDOS A ENTREGAR.
13
1RECIBOS FACTURA O RECIBO (ORIGINAL Y COPIA)
14
2REFERENCIA, RECIPE Y/O INFORME MEDICO (SOLO ORIGINAL)
15
3FOTOCOPIA CARNET DEL TITULAR
16
4FOTOCOPIA C.I DEL O LOS BENEFICIARIO(S)
17
DESCRIPCIÓN DEL REEMBOLSO
18
BENEFICIARIOC.I.PARENTESCOCONCEPTO DEL GASTO*FECHAN. FACT.MONTO SOLICITUD MONTO DEL REEMBOLSO
19
**
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TOTAL GENERAL Bs. -
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*CONCEPTO DEL GASTO: MEDICINAS - CONSULT.ESP.- MATERIAL M/Q - ESTUDIOS ESP.-HCM -ODONTOLOGIA-LENTES
32
** PARENTESCO: ©ÓNYUGE-C(O)NCUBINO-(H)IJO-(P)ADRE-(M)ADRE-H(E)RMANO-(A)BUELO
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FECHA DE VERIFICACIÓN:______/______/______/VERIFICADO POR:
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Firma Titular y/o Beneficiario
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