ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAAE
2
FORMULIR PENDAFTARAN
3
KEJUARAAN SEPATU-RODA TINGKAT NASIONAL
4
GRAND WISATA INLINE SPEED OPEN 2026
5
GWIS ARENA, 04 - 05 SEPTEMBER 2026
6
7
 NAMA CLUB (Wajib Diisi) : PETUNJUK PENGISIAN FORM
Provide By Affin D.
8
 ALAMAT (Wajib Diisi) :1 Isi kolom yang berwarna putih kosong
9
 NAMAPOSISI/JABATANNO. WHATSAPP2 Kolom yang bertanda bintang (*) hanya bisa diisi dengan list pilihan yang ada
10
 1. Coach 3 Untuk mata lomba isikan dengan tanda " X "
11
 2. Official 4 Dilarang momotong (cut) atau menghapus (delete) baris
12
5 Bila ada kolom yang tidak sesuai atau error bisa kontak panitia
13
 BIAYA PENDAFTARANTOTAL - 6 Format tanggal lahir : DD/MM/YYYY. Contoh kelahiran 1 Desember 2012 --> 01 | Desember | 2012
14
1. PEMULA
 : Rp 300.000,-7 Biaya pendaftaran dapat ditransfer ke rekening :
15
2. STANDARD
 : Rp 350.000,- Bank BRI No. 2072 0100 0594 561 / an. GRAND WISATA INLINE SPEED
16
3. SPEED
 : Rp 400.000,- Konfirmasi Pendaftaran & Pembayaran : Bpk. Nurdin Lubis (+62 813-2806-6012)
17
4. TAMBAHAN MATA LOMBA
 : Rp 100.000,-8 Pendaftaran dibuka sampai dengan 28 Agustus 2026.
18
Provide By Affin D.
19
NO NAMA LENGKAPNIKJENIS KELAMIN*TANGGAL LAHIR*KUKATEGORI LOMBAPEMULASTANDARDSPEED CLUB BIAYA PENDAFTARAN
20
Tanggal
BulanTahun100M200M300M
300M+D
500M+D
1.000MRELAYITT-200M
500M+D
1.000MELIMTEAM SPRINTRELAY
21
1 -
22
2 -
23
3 -
24
4 -
25
5 -
26
6 -
27
7 -
28
8 -
29
9 -
30
10 -
31
11 -
32
12 -
33
13 -
34
14 -
35
15 -
36
16 -
37
17 -
38
18 -
39
19 -
40
20 -
41
21 -
42
22 -
43
23 -
44
24 -
45
25 -
46
26 -
47
27 -
48
28 -
49
29 -
50
30 -
51
31 -
52
32 -
53
33 -
54
34 -
55
35 -
56
36 -
57
37 -
58
38 -
59
39 -
60
40 -
61
41 -
62
42 -
63
43 -
64
44 -
65
45 -
66
46 -
67
47 -
68
48 -
69
49 -
70
50 -
71
51 -
72
52 -
73
53 -
74
54 -
75
55 -
76
56 -
77
57 -
78
58 -
79
59 -
80
60 -
81
61 -
82
62 -
83
63 -
84
64 -
85
65 -
86
66 -
87
67 -
88
68 -
89
69 -
90
70 -
91
71 -
92
72 -
93
73 -
94
74 -
95
75 -
96
76 -
97
77 -
98
78 -
99
79 -
100
80 -
101
81 -