ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Mẫu 02-DS/ĐNTS
2
Tên đơn vị: ………………………………….CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
3
Mã đơn vị: ………………………………….
4
5
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ
TRẢ SỔ BHXH CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG
ĐÃ NGHỈ VIỆC SAU 12 THÁNG KHÔNG ĐẾN NHẬN SỔ
6
7
STTHọ và tênNgày sinhSố sổ BHXHSố lượng
tờ rời (Tờ)		Thời gian tham gia
BHXH		Ghi
chú
8
Từ thángĐến tháng
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
……….., Ngày …..tháng ……năm 20….
30
Người lập biểuThủ trưởng đơn vị
31
(ký, ghi rõ họ tên)(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100