ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Додаток 1
2
до Порядку
3
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
4
від 29 грудня 2023 р. № 1413)
5
ПОВІДОМЛЕННЯ
6
про безоплатне розміщення внутрішньо переміщених осіб або зміну переліку осіб,
7
розміщених у житловому приміщенні
8
(непотрібне викреслити/видалити)
9
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10
(прізвище, власне імʼя, по батькові (за наявності)
11
стать _____________________ ; паспорт громадянина України ______________________________; реєстраційний номер облікової картки платника податків*______________________________
12
(чоловіча/жіноча) (серія (за наявності), номер, дата видачі)
13
14
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі ______________________________________________;
дата народження: _____/_____________/__________ р.
15
(за наявності)
день/місяць/рік
16
місце проживання (перебування): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
17
(область, район, територіальна громада, населений пункт, вулиця, номер будинку, квартири)
18
який (яка) є власником житлового приміщення або його представником, наймачем (орендарем) житла державної або комунальної власності, спадкоємцем, що прийняв спадщину,
19
в якому тимчасово проживають (з якого виїжджають) внутрішньо переміщені особи, за адресою:________________________________________________________________________________________________________
20
(реквізити відповідного підтвердного документа, адреса місцезнаходження об’єкта нерухомого майна
21
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
22
(область, район, населений пункт, вулиця, номер будинку, квартири)
23
□ що повʼязане з безоплатним розміщенням внутрішньо переміщених осіб з _____ _____________ 20__ р.
24
або
25
□ що повʼязане з припиненням розміщення або зміною переліку внутрішньо переміщених осіб з ___ _______ 20__ р.
26
27
Поряд-ковий номерПрізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)Стать (чоловіча/ жіноча)Серія (за наявності), номер паспорта громадянина України, свідоцтва про народження та унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)Дата народження (день, місяць, рік)Реєстраційний номер облікової картки платника податків*Зареєстроване/задеклароване місце проживання (перебування) внутрішньо переміщеної особиДата і номер довідки внутрішньо переміщеної особи та пенсійного посвідчення, посвідчення особи з інвалідністю (за наявності)Контактний номер телефона внутрішньо переміщеної особиКількість внутрішньо переміщених осіб, які можуть у подальшому розміщуватися у житловому приміщенні
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
______________________
_____________________________________________________________________
__________________________
____ __________ 20__ р.
47
(підпис)(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)
(контактний номер телефону)
48
49
Своїм підписом підтверджую:
50
факт відсутності заборгованості за житлово-комунальні послуги, безоплатного проживання за зазначеною адресою внутрішньо переміщених осіб та правильність поданої ними інформації;
51
факт відсутності родинних зв’язків з внутрішньо переміщеними особами (внутрішньо переміщені особи не є моїми: чоловіком/дружиною, батьком/матір’ю, донькою/сином, онуками (зокрема повнолітні особи).
52
______________
53
* Крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому
54
органу і мають відмітку в паспорті.
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100