พฤติกรรมประเมิน [1. ห่วงใยความรู้สึกคนอื่น]

พฤติกรรมประเมิน [2. อยู่ไม่นิ่ง นั่งนาน ๆ ไม่ได้]

พฤติกรรมประเมิน [3. มักบ่นว่าปวดศีรษะ ปวดท้อง หรือไม่สบาย]

พฤติกรรมประเมิน [4. เต็มใจแบ่งปันสิ่งของให้เพื่อน (ขนม ของเล่น ดินสอ เป็นต้น)]

พฤติกรรมประเมิน [5. มักอาละวาด หรือโมโหร้าย]

พฤติกรรมประเมิน [6. ค่อนข้างแยกตัว ชอบเล่นคนเดียว]

พฤติกรรมประเมิน [7. เชื่อฟัง มักจะทำตามที่ผู้ใหญ่ต้องการ]

พฤติกรรมประเมิน [8. มีความกังวลหลายเรื่อง ดูวิตกกังวลเสมอ]

พฤติกรรมประเมิน [9. เป็นที่พึ่งได้เวลาที่คนอื่นเสียใจ อารมณ์ไม่ดี หรือไม่สบายใจ]

พฤติกรรมประเมิน [10. อยู่ไม่สุข วุ่นวายอย่างมาก]

พฤติกรรมประเมิน [11. มีเพื่อนสนิท]

พฤติกรรมประเมิน [12. มักมีเรื่องทะเลาะวิวาทกับเด็กคนอื่น หรือรังแกเด็กอื่น]

พฤติกรรมประเมิน [13. ดูไม่มีความสุข ท้อแท้ ร้องไห้บ่อย]

พฤติกรรมประเมิน [14. เป็นที่ชื่นชอบของเพื่อน]

พฤติกรรมประเมิน [15. วอกแวกง่าย สมาธิสั้น]

พฤติกรรมประเมิน [16. เครียด ไม่ยอมห่างเวลาอยู่สถานการณ์ที่ไม่คุ้น และขาดความเชื่อมั่นในตนเอง]

พฤติกรรมประเมิน [17. ใจดีกับเด็กที่อายุที่เล็กกว่า]

พฤติกรรมประเมิน [18. ชอบโกหกหรือขี้โกง]

พฤติกรรมประเมิน [19. ถูกเด็กคนอื่นล้อเลียนหรือรังแก]

พฤติกรรมประเมิน [20. ชอบอาสาช่วยเหลือผู้อื่น (พ่อ แม่ ครู เด็กอื่น)]

พฤติกรรมประเมิน [21. คิดก่อนทำ]

พฤติกรรมประเมิน [22. ขโมยของที่บ้าน ที่โรงเรียน หรือที่อื่น]

พฤติกรรมประเมิน [23. เข้ากับผู้ใหญ่ได้ดีกว่าเด็กวัยเดียวกัน]

พฤติกรรมประเมิน [24. ขี้กลัวหรือหวาดกลัวได้ง่าย]

พฤติกรรมประเมิน [25. ทำงานได้จนเสร็จ มีความตั้งใจในการทำงาน]

โดยรวมคุณคิดว่าเด็กมีปัญหาในด้านอารมณ์ ด้านสมาธิ ด้านพฤติกรรมหรือความสามารถเข้ากับผู้อื่น ด้านใดด้านหนึ่งหรือไม่

1. ปัญหาที่มี เกิดขึ้นมานานเท่าไหร่แล้ว

2. เด็กรู้สึกหงุดหงิดหรือไม่สบายใจกับปัญหาที่มีหรือไม่

3. การคบเพื่อนเป็นปัญหาที่มีการรบกวนชีวิตประจำวันของเด็กในด้านต่างๆ ต่อไปนี้หรือไม่

4. การเรียนในห้องเรียนเป็นปัญหาที่มีการรบกวนชีวิตประจำวันของเด็กในด้านต่างๆ ต่อไปนี้หรือไม่

5. ปัญหาของเด็กทำให้คุณหรือชั้นเรียนเกิดความยุ่งยากหรือไม่

เฟื่องฟ้าประกายดาว โพธิ์พวงทอง