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1 | ||||||||||||||||||||||||
2 | FORMATO CREACION PROVEEDORES Y CLIENTES | |||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||
5 | FECHA DE CREACION: DD-MM-AAAA | |||||||||||||||||||||||
6 | ||||||||||||||||||||||||
7 | DATOS PERSONA NATURAL O PERSONA JURIDICA | |||||||||||||||||||||||
8 | RAZÓN SOCIAL O NOMBRE COMERCIAL | NIT No. | ||||||||||||||||||||||
9 | ||||||||||||||||||||||||
10 | NOMBRE COMPLETO (PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE LEGAL): | CÉDULA DE CIUDADANIA | CÉDULA DE EXTRANJERIA | DOCUMENTO DE IDENTIDAD No: | ||||||||||||||||||||
11 | ||||||||||||||||||||||||
12 | Por su cargo o actividad: | |||||||||||||||||||||||
13 | ¿ Es persona Publicamente Expuesta? | SI | ¿Maneja Recursos Publicos? | SI | Indique entidad: | |||||||||||||||||||
14 | NO | NO | ||||||||||||||||||||||
15 | ¿Existe algun vinculo entre usted y una persona considerada Publicamente expuesta? | SI | ¿ Es ud sujeto de obligaciones tributarias en otro pais? | SI | Indique entidad: | |||||||||||||||||||
16 | NO | NO | ||||||||||||||||||||||
17 | DIRECCIÓN ESTABLECIMIENTO PRINCIPAL | Pais | Ciudad, Municipio | Departamento | ||||||||||||||||||||
18 | ||||||||||||||||||||||||
19 | CORREO ELECTRONICO: | Teléfono 1 | Fax 1 | Celular 1 | ||||||||||||||||||||
20 | ||||||||||||||||||||||||
21 | CONTACTO VENDEDOR: | Teléfono 2 | Fax 2 | Celular 2 | ||||||||||||||||||||
22 | ||||||||||||||||||||||||
23 | CONTACTO CARTERA: | Teléfono 3 | Fax 3 | Celular 3 | ||||||||||||||||||||
24 | ||||||||||||||||||||||||
25 | CARACTERISTICAS PARA EL CALCULO DE IMPUESTOS | |||||||||||||||||||||||
26 | Tipo de Persona: | Natural | Regimen: | Simplificado | Autorretenedor: | SI | NO | Resolucion No : | ||||||||||||||||
27 | Juridica | Común | Gran contribuyente: | SI | NO | Resolucion No: | ||||||||||||||||||
28 | ACTIVIDAD ECONOMICA | |||||||||||||||||||||||
29 | . | Sector: | Financiero | Industrial | Codigo actividad economica (CIIU) | Descripcion Actividad Economica: | ||||||||||||||||||
30 | Comercial | Servicios | ||||||||||||||||||||||
31 | CONDICIONES DE VENTA | |||||||||||||||||||||||
32 | PLAZO PAGO | DESCUENTOS PRONTO PAGO | PLAZO ENTREGA PRODUCTO | |||||||||||||||||||||
33 | Contado ___ 15 DIAS ___ 30 DIAS___ 60 DIAS___ | |||||||||||||||||||||||
34 | INFORMACION SOBRE CUENTAS EN EL SECTOR FINANCIERO | |||||||||||||||||||||||
35 | ENTIDAD FINANCIERA | SUCURSAL | TELEFONOS | TIPO DE CUENTA | NUMERO DE CUENTA | |||||||||||||||||||
36 | Ahorro | Corriente | ||||||||||||||||||||||
37 | ||||||||||||||||||||||||
38 | ||||||||||||||||||||||||
39 | Identificacion de los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente mas del 5% del capital social, aporte o participacion (en caso de requerir mas espacio anexar relacion) | |||||||||||||||||||||||
40 | Razon social o Nombres Completos | Tipo de identificacion | Número | % Participacion | ||||||||||||||||||||
41 | C.C.__ T.I __ C.E __ NIT __ OTRO __ | |||||||||||||||||||||||
42 | C.C.__ T.I __ C.E __ NIT __ OTRO __ | |||||||||||||||||||||||
43 | C.C.__ T.I __ C.E __ NIT __ OTRO __ | |||||||||||||||||||||||
44 | C.C.__ T.I __ C.E __ NIT __ OTRO __ | |||||||||||||||||||||||
45 | C.C.__ T.I __ C.E __ NIT __ OTRO __ | |||||||||||||||||||||||
46 | DOCUMENTOS QUE DEBE ADJUNTAR | PERSONA NATURAL | JURÍDICA | |||||||||||||||||||||
47 | Fotocopia del RUT | X | X | |||||||||||||||||||||
48 | Fotocopia de documento indentidad (PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE LEGAL) : | X | X | |||||||||||||||||||||
49 | Certificado de Existencia y Representación Legal ( vigencia Inferior a un mes) | X | X | |||||||||||||||||||||
50 | Declaración de Renta | Declarante | X | |||||||||||||||||||||
51 | Estados financieros Comparativos Completos con revelaciones | Regimen Comun | X | |||||||||||||||||||||
52 | Certificacion bancaria | X | X | |||||||||||||||||||||
53 | Portafolio/ Lista de productos y precios- (Si aplica). | X | X | |||||||||||||||||||||
54 | fichas tecnicas de productos - (Si aplica). | X | X | |||||||||||||||||||||
55 | Certificado de buenas practicas de manufactura -Fabricantes. (Si aplica) | X | X | |||||||||||||||||||||
56 | Certificado de buenas practicas de almacenamiento -Distribuidores. (Si aplica) | X | X | |||||||||||||||||||||
57 | Certificado de distribuidor mayorista del ente territorial. (Si aplica) | X | X | |||||||||||||||||||||
58 | Politica de devolucion del producto. (Si aplica) | X | X | |||||||||||||||||||||
59 | 1. ORIGEN DE FONDO Y/O BIENES: Obrando en nombre propio o en representacion de _________________________________________________________________________de manera voluntaria y afirmando que todo lo aqui consignado es cierto, realizo las siguientes declaraciones de origen de fondos y/o bienes: A) Que los recursos de mi propiedad o de la persona juridica que represento provienen de las siguientes fuentes (detalle, ocupacion u oficio, actividad,negocio etc:)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________.B) Que los recursos que se deriven del desarrollo de la relacion comercial con Fundacion Hospital Infantil Santa Ana no se destinara a la financiacion del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas. C) Q ue mis recursos no provienen de ninguna de las actividades ilicitas contempladas en el codigo penal. D) Que autorizo al Hospital Infantil Santa Ana para tomar las medidas correspondientes en caso de detectar cualquier inconsistencia en la informacion consignada en este formulario eximiendo al hospital infantil santa ana de toda responsabilidad que se derive de ello.E)*Autorizamos para que la información suministrada en este documento y documentos anexos, que tiene carácter personal y comercial, sea consultada con terceras personas incluyendo las bases de datos, listas vinculantes y restrictivas establecidas por la superintendencia de salud para el control de riesgo de lavado de activos y financiacion del terrorismo. | |||||||||||||||||||||||
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63 | FIRMA REPRESENTANTE LEGAL | |||||||||||||||||||||||
64 | C.C. | |||||||||||||||||||||||
65 | Huella Índice Derecho | |||||||||||||||||||||||
66 | USO EXCLUSIVO AREA CUMPLIMIENTO | |||||||||||||||||||||||
67 | ELABORO: | FECHA CONSULTA: | REVISION LISTAS O.C: | |||||||||||||||||||||
68 | OBSERVACIONES: | |||||||||||||||||||||||
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71 | www.hospitalinfantilsantaana.org | |||||||||||||||||||||||
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