ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
(Pieczęć placówki wychowania przedszkolnego w wersji papierowej)
3
(Numer wniosku - wypełnia organ prowadzący)
4
5
(data wpływu wniosku do organu prowadzącego placówkę wychowania przedszkolnego)
6
Wniosek dyrektora placówki wychowania przedszkolnego
o udzielenie wsparcia finansowego w 2026 roku
składany w ramach Rządowego programu na lata 2025–2029 "Cyfrowy uczeń".
7
Dotyczy publicznych i niepublicznych placówek wychowania przedszkolnego – przedszkoli, w tym specjalnych, integracyjnych, z oddziałami specjalnymi lub integracyjnymi, publicznych i niepublicznych innych form wychowania przedszkolnego, o których mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe, a także oddziałów wychowania przedszkolnego w publicznych i niepublicznych szkołach podstawowych, prowadzonych przez jednostki samorządu terytorialnego, osoby prawne niebędące jednostkami samorządu terytorialnego lub osoby fizyczne.
8
9
10
11
Nazwa organu prowadzącego placówkę wychowania przedszkolnego wraz z danymi adresowymi
12
13
CZĘŚĆ I - DANE DOTYCZĄCE PLACÓWKI WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO
14
15
1Pełna nazwa placówki wychowania przedszkolnego
16
2AdresUlica, nr budynku
17
Kod pocztowy, miejscowość
18
Gmina
19
Powiat wraz ze wskaźnikiem wykluczenia społeczno-sieciowego (WWS-S)
20
Województwo
21
3Numer RSPO placówki wychowania przedszkolnego
22
4Imię i nazwisko Dyrektora placówki wychowania przedszkolnego
23
5Telefon
24
6E-mail
25
7Adres do korespondencjiUlica, nr budynku
26
Kod pocztowy, miejscowość
27
Gmina
28
Województwo
29
8Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wnioskuImię i nazwisko
30
Tel. kontaktowy (komórkowy)
31
E-mail
32
9Typ podmiotu
33
10Rodzaj podmiotu
34
11Status publiczno-prawny
35
12Liczba dzieci w placówce wychowania przedszkolnego
36
37
CZĘŚĆ II - WARUNKI UDZIAŁU W PROGRAMIE
38
39
1Należy podać informację, w jaki sposób nauczyciele zostaną przygotowani do efektywnego wykorzystania otrzymanego wsparcia.
40
2Należy podać informację, w jakim zakresie otrzymane wsparcie przyczyni się do realizacji zadań placówki wychowania przedszkolnego wynikających z podstawy programowej wychowania przedszkolnego
41
Informacja o aktualnym stanie wyposażenia w sprzęt, pomoce dydaktyczne lub narzędzia określone w § 3 ust. 1 rozporządzenia:
42
Nazwa sprzętu, pomocy dydaktycznych lub narzędzi, które stanowią wyposażenie placówki wychowania przedszkolnegoLiczba sztuk
43
Komputer stacjonarny0
44
Pracownia terminalowa0
45
Laptop0
46
Laptop przeglądarkowy0
47
Tablet0
48
Specjalistyczne oprogramowanie/specjalistyczne oprogramowanie do bezpośredniej pracy z dziećmi o specjalnych potrzebach edukacyjnych0
49
Materiały edukacyjne0
50
0
51
0
52
0
53
0
54
0
55
0
56
0
57
0
58
0
59
60
CZĘŚĆ III -WSPARCIE FINANSOWE I WKŁAD WŁASNY
61
62
Zgodnie z § 8. 1 rozporządzenia maksymalna wnioskowana kwota wsparcia finansowego, jaką może otrzymać placówka wychowania przedszkolnego wynosi:15 000,00 zł
63
64
Wnioskowana przez organ prowadzący placówki wychowania przedszkolnego kwota wsparcia finansowego wynosi :15 000,00 zł
65
66
1Deklarowana przez organ prowadzący kwota wkładu własnego finansowego 3 750,00 zł
67
2Deklarowana przez organ prowadzący wartość wkładu własnego rzeczowego 0,00 zł
68
3Wkład własny finansowy i rzeczowy razem:3 750,00 zł
69
Całkowita wartość zadania (wnioskowana kwota wsparcia finansowego plus wkład własny -suma wkładu finansowego i rzeczowego) wraz z procentowym udziałem dotacji i wkładu własnego18 750,00 zł
70
w tym:Wnioskowana przez organ prowadzący kwota wsparcia finansowego0,00 zł80%
71
Wkład własny finansowy i rzeczowy razem0,00 zł20%
72
73
Łaczna kwota środków finansowych przenaczonych na zakup sprzętu (wnioskowana kwota wsparcia+deklarowany własny finansowy) wynosi:18 750,00 zł
74
CZĘŚĆ IV KALKULACJA ZAKUPÓW
75
LpRodzaj pomocy dydaktycznychliczba sztukWartość całkowita
76
1Sprzęt komputerowy (w tym komputery stacjonarne, pracownie terminalowe, laptopy, laptopy przeglądarkowe, tablety), specjalistyczne oprogramowanie - wykorzystywane do użytku służbowego nauczyciela412 790,00 zł
77
2Cyfrowe materiały edukacyjne - wykorzystywane do użytku służbowego nauczyciela24 670,00 zł
78
3Cyfrowe materiały ćwiczeniowe - wykorzystywane do użytku służbowego nauczyciela00,00 zł
79
4Sprzęt komputerowy (w tym komputery stacjonarne, pracownie terminalowe, laptopy, laptopy przeglądarkowe, tablety), specjalistyczne oprogramowanie - wykorzystywane do bezpośredniej pracy z dziećmi ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi00,00 zł1
80
5Cyfrowe materiały edukacyjne - wykorzystywane do bezpośredniej pracy z dziećmi ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi11 290,00 zł
81
6Cyfrowe materiały ćwiczeniowe - wykorzystywane do bezpośredniej pracy z dziećmi ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi00,00 zł
82
Łączny koszt pomocy dydaktycznych 718 750,00 zł
83
Planowany koszt zakupu sprzętu ZGODNY z planowaną kwotą środków finansowych z części IV wniosku
84
CZĘŚĆ V PODSUMOWANIE
85
86
87
88
89
90
91
92
 (Miejscowość i data)(Podpis i pieczęć dyrektora placówki wychowania przedszkolnego - w wersji papierowej)
93
94
CZĘŚĆ VI - Akceptacja wniosku dyrektora placówki wychowania przedszkolnego przez organ prowadzący placówkę wychowania przedszkolnego
95
96
Organ prowadzący placówkę wychowania przedszkolnego akceptuje wniosek dyrektoraplacówki wychowania przeszkolnego:
97
98
99
100