ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Tabella 1
2
На протяжении всей жизни люди могут испытывать различные травматические переживания.
Мы хотели бы знать три вещи: 1) сталкивались ли вы когда-либо с какими-либо из 29 событий, описанных ниже, 2) сколько вам было лет, когда они произошли, и 3) какое влияние они оказали на вас.
А) В первом столбце (т. е. в столбце, над которым написано «Случалось ли это с вами?») укажите, был ли у вас описанный опыт, обведя ДА или НЕТ.
Б) Для каждого опыта, в котором вы получили оценку ДА, напишите во втором столбце (т. е. в столбце, над которым написано «Возраст») возраст, в котором с вами произошло это событие.
Если событие произошло более одного раза, запишите ВСЕ возрасты, в которых оно произошло.
Если событие произошло в течение нескольких лет (например, от 7 до 12 лет), укажите временные рамки (например, от 7 до 12 лет).
В) В последнем столбце (т. е. в столбце, над которым написано «Какое влияние на вас оказало это событие») укажите ВЛИЯНИЕ, обведя соответствующее число (1, 2, 3, 4 или 5).
1 = Нет
2 = Не так много
3 = Примерно 4 = Очень сильно
5 = Очень сильно
3
Опись травматических переживанийСлучилось да или нет?Если Да , то какой возраст был у вас?Какое влияние на вас оказало это событие от 1 до 5
4
5
1. Присмотр за своими родителями и/или братьями и сестрами в детстве.ДА7/121,2,3,4,5
6
2. Наличие семейных проблем (например, родители с психическими расстройствами или алкоголизмом, бедность).
7
3. Потеря члена семьи (брата, сестры или родителя) в детстве.
8
4. Потеря члена семьи (брата, сестры или родителя) во взрослом возрасте.
9
5. Тяжелые телесные повреждения (например, потеря конечности, увечья, ожоги).
10
6. Угроза жизни из-за болезни, хирургического вмешательства или несчастного случая.Да
11
7. Развод родителей.Да
12
8. Его личный развод.Да
13
9. Угроза его жизни со стороны кого-либо (например, при совершении преступления).Ла
14
10. Сильная боль (например, из-за травмы или операции).Да
15
11. Опыт войны (например, тюремное заключение, потеря членов семьи, лишения, травмы).
16
12. Жертвы войны во втором поколении (родители или близкие родственники, пережившие войну).Да
17
13. Наблюдение за травмой, полученной другим человеком.Да
18
14. Эмоциональное пренебрежение (например, одиночество, отсутствие привязанности) со стороны родителей, братьев и сестер.Да
19
15. Эмоциональное пренебрежение со стороны менее близких родственников (например, дядей, племянниц, племянников, бабушек и дедушек).
20
16. Эмоциональное пренебрежение со стороны членов семьи (например, соседей, друзей, приемных родителей, учителей).
21
17. Эмоциональное насилие (например, унижение, насмешки, оскорбления, словесные угрозы или несправедливое наказание) со стороны родителей, братьев и сестер.
22
18. Эмоциональное насилие со стороны менее близких родственников.
23
19. Эмоциональное насилие со стороны лиц, не являющихся членами семьи.Да
24
20. Физическое насилие (например, избиение, пытки или причинение вреда) со стороны родителей, братьев и сестер.
25
21. Физическое насилие со стороны менее близких родственников.
26
22. Физическое насилие со стороны лиц, не являющихся членами семьи.
27
23. Странные наказания.
28
Если они произошли, пожалуйста, опишите их. ..................
29
24. Сексуальные домогательства (действия сексуального характера, НЕ предполагающие физического контакта) со стороны родителей или братья и сестры.
30
25. Сексуальные домогательства со стороны менее близких родственников.
31
26. Сексуальные домогательства со стороны лиц, не являющихся членами семьи.
32
27. Сексуальное насилие (нежелательные сексуальные действия, связанные с физическим контактом) со стороны родителей, братьев и сестер.
33
28. Сексуальное насилие со стороны менее близких родственников.
34
29. Сексуальное насилие со стороны лиц, не являющихся членами семьи.
35
30. Если с вами плохо обращались или оскорбляли
36
А) Эмоциональное насилие (если вы ответили «ДА» на один из вопросов между 14 и 19
37
Сколько человек………..
38
Б) Физическое насилие (если вы ответили ДА на один из вопросов от 20 до 23). Количество человек: .........
39
В) Сексуальное домогательство (если вы ответили ДА на один из вопросов между 24 и 26). Количество человек: .........
40
Г) Сексуальное насилие (если вы ответили ДА на один из вопросов между 27 и 29). Количество человек: .........
41
31. Пожалуйста, опишите ваши отношения с каждым из людей, упомянутых в вашем ответе на вопрос 30 (например, отец, брат, друг, учитель, незнакомец и т. д.), и укажите, было ли этот человек старше вас не менее чем на 4 года . Например, напишите «друг (-)», если этот друг был старше вас меньше, чем на 4 года. Напишите «дядя (+)», если этот дядя был старше вас более чем на 4 года.____________________
42
А) Эмоциональное насилие............................................ ................ ................................. ........... ....... ................................. ........... .................. ............ ............. ............ Б) Физическое насилие .............. ................... ................................... ................... ....... ........... ................... ................................... ................... ................................. В) Сексуальное домогательство ................... ................................... ................... ................................ .... ................... ................................... ................... ................................... ........... Г) Насилие сексуальное...
43
32. Пожалуйста, опишите ДРУГИЕ травмирующие события, которые повлияли на вас. ..................................................
44
45
46
33. Если вы ответили ДА на любой из вопросов от 1 до 29, укажите, какую поддержку вы получили после травмирующего события (укажите номер вопроса и степень полученной поддержки).
47
Номер вопроса.
48
 Степень полученной поддержки. . 0 = нет, 1 = немного, 2 = много
49
В конце, мы просим вас заполнить анкету, предоставив нам некоторые данные.
50
34. Возраст: 35. Пол
51
36. Семейное положение:
52
37. Образование: 38. Дата:
53
39. Имя:
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100