ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
MB01/QT73
2
3
GIẤY YÊU CẦU
4
BẢO HIỂM TÀI SẢN
5
6
Đại lý-Môi giới/ URN:CBQLDV/ URN:Phòng kinh doanh/URN:
7
8
Khai thác mớiTái tục Số đơn tái tục:
9
10
Thông tin về người được bảo hiểm
11
Tên người được bảo hiểm
12
Địa chỉ liên hệ
13
Chi tiết đến: Số nhà/ Đường/ Phường (Xã), Quận (Huyện), Tỉnh (Thành phố)
14
Mã số thuế (đối với tổ chức)
15
Số CMND (đối với cá nhân)
16
Mục đích sử dụng của tài sản được bảo hiểm
 Văn phòng
Nhà máy sản xuất
Nhà kho
17
 Nhà ở
Mục đích khác (đề nghị ghi rõ)
18
Địa điểm được bảo hiểm
19
Chi tiết đến: Số nhà/ Đường/ Phường (Xã), Quận (Huyện), Tỉnh (Thành phố)
20
Hoạt động sản xuất kinh doanh tại địa điểm bảo hiểm
21
Thời hạn được bảo hiểm
Từ Đến
22
23
Rủi ro yêu cầu được bảo hiểm
24
1. Bảo hiểm Thiệt hại vật chất
25
1.1 Bảo hiểm cháy và cái rủi ro đặc biệt
Bao gồm Cháy nổ bắt buộc
26
27
A. CháyB. Nổ
C. Máy bay rơi
28
D. Gây rối, bạo động dân sự
E. Động đất
F. Giông, Bão
29
G. Giông, bão, ngập, lụt
H. Vỡ hay tràn nước
I. Va chạm
30
J. Rò rỉ nước bất ngờ từ hệ thống Sprinkler tự động
31
1.2 Đơn Bảo hiểm Mọi rủi ro tài sản
Bao gồm Cháy nổ bắt buộc
32
2. Bảo hiểm gián đoạn kinh doanh
33
Chú ý: Chỉ lựa chọn phần Gián đoạn kinh doanh khi đồng thời tham gia phần Thiệt hại vật chất
34
35
Phần yêu cầu bảo hiểm và nguyên tắc bảo hiểm
36
37
I. PHẦN BẢO HIỂM THIỆT HẠI VẬT CHẤT
38
Thông tin chi tiết về tài sản được bảo hiểm (nếu không thể ghi rõ, xin hãy điền vào bản kê khai chi tiết được đính kèm)
39
Hạng mục tài sản bảo hiểm Số tiền bảo hiểm
40
1. Ngôi nhà
41
2. Máy móc thiết bị
42
3. Tài sản bên trong
43
4. Hàng hóa
44
5. Các tài sản khác
45
Tổng số tiền bảo hiểm
47
II. PHẦN GIÁN ĐOẠN KINH DOANH
48
49
Hạng mục tài sản bảo hiểmSố tiền bảo hiểm
50
1. Thời hạn bồi thường tối đa
51
2. Hạng mục yêu cầu bảo hiểm
52
a. Lợi nhuận gộp
53
 Đề nghị kê khai các chi phí hoạt động không được bảo hiểm
54
55
56
b. Phí kiểm toán
57
c. Tiền công, tiền lương
58
Trường hợp lợi nhuận gộp không bao gồm tiền công, tiền lương phải trả cho người lao động, xin vui lòng cho biết số tiền công, tiền lương có yêu cầu bảo hiểm cho thời hạn bồi thường đã lựa chọn ở trên
59
d. Chi phí khác được bảo hiểm, đề nghị ghi rõ
60
61
62
Tổng số tiền bảo hiểm
63
64
Các quyền lợi sau có thể được bảo hiểm thay cho cách bảo hiểm nêu trên
65
Hạng mục tài sản bảo hiểm Số tiền bảo hiểm
66
a. Các chi phí cố định, xin vui lòng ghi rõ
67
68
69
70
b. Lợi nhuận ròng
71
c. Phí kiểm toán
72
d. Tiền công, tiền lương
73
74
Tổng số tiền bảo hiểm
75
76
Thông tin khác
77
78
1. Có bất kỳ hợp đồng bảo hiểm nào còn hiệu lực đang bảo hiểm cho các tài sản trên bởi bất kỳ Công ty bảo hiểm nào không?CóKhông
79
Nếu có, đề nghị nêu rõ số tiền bảo hiểm và tên công ty bảo hiểm của hợp đồng đó
80
2. Có công ty bảo hiểm nào từ chối không nhận bảo hiểm hay tái tục bảo hiểm cho tài sản yêu cầu bảo hiểm hoặc chỉ nhận tái tục với điều kiện tăng phí bảo hiểm không?Có Không
81
Nếu có, đề nghị nêu rõ tên công ty bảo hiểm và chi tiết sự việc đó
82
3. Người yêu cầu bảo hiểm đã từng bị thiệt hại tài sản do bất kỳ rủi ro nào yêu cầu bảo hiểm gây ra chưa?CóKhông
83
Nếu có, cho biết chi tiết tất cả các tổn thất trong 05 năm gần đây
84
85
Cam kết
86
Chúng tôi cam kết rằng lời kê khai trong Giấy yêu cầu bảo hiểm này là đầy đủ và trung thực. Chúng tôi cũng đồng ý rằng, Giấy yêu cầu bảo hiểm này là cơ sở đồng thời là bộ phận không thể tách rời của đơn bảo hiểm được cấp liên quan tới các rủi ro trên. Chúng tôi chấp nhận đơn bảo hiểm của Bảo Việt theo các điều khoản, điểm loại trừ và các điều kiện được quy định, sửa đổi bổ sung hoặc đính kèm theo đơn bảo hiểm. /
87
Hiệu lực hợp đồng bảo hiểm chỉ bắt đầu khi Bảo Việt đã chấp nhận Giấy yêu cầu này.
88
89
90
Ngày
Người yêu cầu bảo hiểm
91
92
93
94
95
Thông tin bổ sung
96
97
1. Thông tin ký hợp đồng
98
99
Tên chủ hợp đồng/ Bên mua BH
100
Mã số thuế
101
Địa chỉ liên hệ