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別紙⑤令和4年1月9日 青山記念武道館 寒中稽古
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体調記録表　＜個人参加・本部スタッフなど＞
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氏名年齢
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緊急連絡先名緊急連絡先電話
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◎自身の体調について、正直に記入しましょう。
大会終了後２週間以内に新型コロナウイルスに感染した場合は、主催者に対して速やかに報告すること。
当日受付に提出してください
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月日・曜日体温体調について（各項目の□に✔すること）
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1　　月　日（　）℃　□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
　□体のだるさ、息苦しさはない
　□味覚や嗅覚の異常はない
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2　　月　日（　）℃　□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
　□体のだるさ、息苦しさはない
　□味覚や嗅覚の異常はない
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3　　月　日（　）℃　□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
　□体のだるさ、息苦しさはない
　□味覚や嗅覚の異常はない
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4　　月　日（　）℃　□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
　□体のだるさ、息苦しさはない
　□味覚や嗅覚の異常はない
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5　　月　日（　）℃　□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
　□体のだるさ、息苦しさはない
　□味覚や嗅覚の異常はない
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6　　月　日（　）℃　□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
　□体のだるさ、息苦しさはない
　□味覚や嗅覚の異常はない
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7　　月　日（　）℃　□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
　□体のだるさ、息苦しさはない
　□味覚や嗅覚の異常はない
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8　　月　日（　）℃　□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
　□体のだるさ、息苦しさはない
　□味覚や嗅覚の異常はない
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9　　月　日（　）℃　□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
　□体のだるさ、息苦しさはない
　□味覚や嗅覚の異常はない
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10　　月　日（　）℃　□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
　□体のだるさ、息苦しさはない
　□味覚や嗅覚の異常はない
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11　　月　日（　）℃　□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
　□体のだるさ、息苦しさはない
　□味覚や嗅覚の異常はない
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12　　月　日（　）℃　□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
　□体のだるさ、息苦しさはない
　□味覚や嗅覚の異常はない
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13　　月　日（　）℃　□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
　□体のだるさ、息苦しさはない
　□味覚や嗅覚の異常はない
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14　　月　日（　）℃　□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
　□体のだるさ、息苦しさはない
　□味覚や嗅覚の異常はない
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