培養細胞サンプル調査票_260713.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	Q	R	S	T	U	V	W	X	Y	Z	AA
1	IBBP保管委託申請：培養細胞サンプル調査票
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3	記入日：
4	申請者氏名：
5	申請者所属機関：
6	受付番号（IBBPセンター記入）：
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8	※下記項目（１～３）に該当するサンプルは保管できません。
9	１．ヒトに対する病原性がある物
10	２．ヒト初代培養細胞（細胞バンク等から提供を受けた、もしくは民間企業から購入した、品質や安全性が保証された培養細胞を除く）
11	３．作製者／入手元不明の物
12		*IBBPセンターでは倫理審査委員会等での承認手続き等は行いません
13																							→IBBPセンター記入
14	No.	サンプル名（必須）	本数（必須）	上記確認項目（１～３）に該当しない事の確認（必須）	生物種（必須）	由来組織/ 作製元細胞種（必須）	入手元（必須）	入手元における番号、論文doi等 (＊論文未発表の物以外は記入してください)	ウイルス等感染に関する安全性確認検査情報（任意）	いずれかの組織の倫理審査委員会等での承認の有無（ヒト培養細胞のみ）	個人情報と紐づく情報（ヒト培養細胞のみ）	保管・供与に関する制限（MTA等）（必須）	保管可能な制限（保管・供与）に関する補足説明	細胞の株化状況	株化方法（株化細胞の場合）	株化方法詳細（株化方法【その他】の場合の詳細）	株化にウイルスを使用した場合のウイルス残存	ウイルス残存【無し/不明で非遺伝子組換え体】とした根拠	導入遺伝子の有無＊ウイルスベクター以外（必須）	不死化・腫瘍化遺伝子導入の有無＊ウイルスベクター以外	導入遺伝子の名称＊ウイルスベクター以外 (【導入遺伝子有り】の場合)	備考・コメント	IBBPチェック	NIBBList No.	由来に基づく病原性・感染性リスク	作製過程に由来するリスク	IBBPセンターコメント
15	選択肢一覧			・該当する→保管不可・該当しない						・承認あり・承認不要・承認なし→保管不可・不明→保管不可	・無し・有り→保管不可・不明→保管不可	・無し・有り（保管可能な制限）・有り→保管不可		・株化細胞・初代培養細胞・不明	・ウイルス使用無し・レンチウイルス・レトロウイルス・アデノウイルスベクター・センダイウイルスベクター・AAVベクター・EBV ・改変EBV ・SV40 ・HPV ・その他・不明		・有り（遺伝子組換え体）・無し（非遺伝子組換え体）・不明→遺伝子組換え体・不明→非遺伝子組換え体		・有り・無し	・有り・無し
16	説明						ATCC、JCRB、論文、共同研究者、所属研究室、等		感染検査を実施している場合は、検査項目と結果 (-) or (+) を記入してください		ヒト培養細胞で個人情報と紐づく情報がある場合は保管できません	MTA等で保管や供与に制限が無いかを確認してください	左記項目で【有り（保管可能な制限）】を選択した場合はその理由を説明してください	初代培養細胞は原則「細胞バンク等から提供を受けた、もしくは民間企業から購入した、品質や安全性が保証された培養細胞」に限って保管可能です		自由記述（例：SV40 large T、hTERTなどの遺伝子導入による、継代を続けた、等）	＊ウイルス残存が有 / 不明の場合は遺伝子組換え体として扱い、情報提供書の提出が必要です＊＊無し/不明で非遺伝子組換え体とする場合はウイルス残存が無いと判断する根拠を次項に記述してください		transfection などで培養細胞の染色体DNAに遺伝子が挿入されている場合などは【有り】にしてください	・不死化・腫瘍化遺伝子（SV40T, HPV E6/E7, EBV因子, hTERT, Bmi1, ras, myc 等）を含む場合→【有り】・含まない場合→【無し】
17	記入例	HeLa-g1	1	該当しない	ヒト	HeLa ヒト子宮頸がん由来	ATCC	CCL-2		承認不要	無し	無し		株化細胞	ウイルス使用無	継代培養による			有り	無し	GFP				有り	無し	BSL2相当
18	記入例	COS7_tt	1	該当しない	アフリカミドリザル	COS7 アフリカミドリザル腎由来fibroblast-like	JCRB細胞バンク	JCRB9127	CMV(-), EBV(-), HHV6(-), HHV7(-), BKV(-), JCV(-), ADV(-), parvoB19(-), HBV(-), HTLV1(-), HTLV2(-), HIV1(-), HIV2(-), HPV18(-) [-/negative, +/positive, nt/not tested]	承認不要		無し		株化細胞	SV40	CV-1 細胞に複製開始点を欠損させた SV40 変異体を組み込んだプラスミド（pSV6-2）を導入し、SV40 large T 抗原を発現させることで樹立された細胞株	不明→非遺伝子組換え体	増殖性のある組換えウイルス粒子は存在しない前提で扱っている	無し			所属研究室で長期間使用している標準細胞			無し	有り	BSL2相当
19	----------(以下入力欄)----------------------																						→IBBPセンター記入
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