2-GUIA-EXA.CENTRO-RIO 2VIAS
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ATENDIMENTO: SEGUNDA A SEXTA 8:30HS ÀS 15:30HS
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(Almoço 12:hs as 13:hs) ZAP Help 24hs (21)96428-8885
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Av. Marechal Floriano, 38 - 10ºAndar - Sl: 1004- Centro- RJ / Tel: (21) 3713-1538 / 3025-3008
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GUIA DE ENCAMINHAMENTO DE EXAMES
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Autorizamos a realização dos exames assinalados abaixo:
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NOME:
Data Exame
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FUNÇÃO :
Nº RG:
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NOME DA EMPRESA:
Nº CNPJ:
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MARQUE OS EXAMES COM ( X )Grupo Sang. + Fator RHDT. NASC.:
17
Avaliação ClínicaECG EletrocardiogramaEAS - Urina PPP
18
Raio-X Torax( ) Coluna( )EEG Eletroencefalog.EPF CoproculturaEPI
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Acuidade VisualGlicose - GlicemiaBeta HCG NR7e 9 O.S.
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EspirometriaHemog. Compl. plaq.Toxicológico NR5
21
Audiomertria-TONAL Aval. PsicológicaNR10 NR18 NR33NR35
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REFERENCIA: Ao lado dos Correios c/ banca de jornal e Próximo a Impecável Mare Mansa,
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Atras da Faculdade ESTÁCIO DE SÁ e fica entre a Rua Uruguaiana e Rua dos Andradas.
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Banco Itaú: código: 341
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Ag.: 6148 / Conta C: 64871-7
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Favorecida: JFF Medicina e Seg. Trab.
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CNPJ: 11.503.667/0001-23
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CARIMBO / ASSINATURA
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AUTORIZAÇÃO DA EMPRESA
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.....................................................................................................................................................................
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ATENDIMENTO: SEGUNDA A SEXTA 8:30HS ÀS 15:30HS
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(Almoço 12:hs as 13:hs) ZAP Help 24hs (21)96428-8885
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Av. Marechal Floriano, 38 - 10ºAndar - Sl: 1004- Centro- RJ / Tel: (21) 3713-1538 / 3025-3008
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Autorizamos a realização dos exames assinalados abaixo:
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NOME:
Data Exame
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FUNÇÃO :
Nº RG:
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NOME DA EMPRESA:
Nº CNPJ:
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MARQUE OS EXAMES COM ( X )Grupo Sang. + Fator RHDT. NASC.:
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Avaliação ClínicaECG EletrocardiogramaEAS - Urina PPP
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Raio-X Torax( ) Coluna( )EEG Eletroencefalog.EPF CoproculturaEPI
52
Acuidade VisualGlicose - GlicemiaBeta HCG NR7e 9 O.S.
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EspirometriaHemog. Compl. plaq.Toxicológico NR5
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Audiomertria-TONAL Aval. PsicológicaNR10 NR18 NR33NR35
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REFERENCIA: Ao lado dos Correios c/ banca de jornal e Próximo a Impecável Mare Mansa,
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Atras da Faculdade ESTÁCIO DE SÁ e fica entre a Rua Uruguaiana e Rua dos Andradas.
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Banco Itaú: código: 341
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Ag.: 6148 / Conta C: 64871-7
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Favorecida: JFF Medicina e Seg. Trab.
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CNPJ: 11.503.667/0001-23
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CARIMBO / ASSIN. Empresa
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Guia de encaminhamento com Comprovante de entrega - via para ficar na empresa - Recebi dia: ____/_____/______
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Recebi a guia de encaminhamento para realizar o ASO : _______________________________________________
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