ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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　　　　　　　　　　　参　加　申　込　書　（様式１）　　（　　　　　枚中の　　　枚）
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令和7年度　長野県中学校新人体育大会水泳競技大会
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兼　　第61回北信地区中学校学年別水泳競技大会
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学校名中学校学校メールアドレス
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学校長名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職印
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監督氏名【教職員・クラブ指導者
・部活動指導員・外部指導者】		←該当に○印
学校職員以外の場合は任命権者→
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引率者氏名【教職員・クラブ指導者
・部活動指導員・外部指導者】		←該当に○印
　学校職員以外の場合は任命権者→
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引率者携帯番号学校TEL　　　　　　　　　　　　　　／学校FAX
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参加料　一人200円人数0円プロ代 1人400円0円計0円
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※↑参加人数を入れると、金額が出ます。
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【男子】
８月20日（水）web〆切　　８月21日（木）16:45書類必着
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番号氏名学年自由形背泳ぎ平泳ぎバタフライ個人メドレーフリーリレーメドレーリレー
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５０ｍ１００ｍ４００ｍ１００ｍ１００ｍ１００ｍ２００ｍ２００ｍ２００ｍ
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【エントリタイム】　男子２００ｍフリーリレー（　　　　分　　　　秒　　　　）　　男子２００ｍメドレーーリレー（　　　　分　　　　秒　　　　）
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【女子】
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番号氏名学年自由形背泳ぎ平泳ぎバタフライ個人メドレーフリーリレーメドレーリレー
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５０ｍ１００ｍ４００ｍ１００ｍ１００ｍ１００ｍ２００ｍ２００ｍ２００ｍ
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【エントリタイム】　女子２００ｍフリーリレー（　　　　分　　　　秒　　　　）　　女子２００ｍメドレーーリレー（　　　　分　　　　秒　　　　）
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※該当種目に○印をつける。１人２種目以内とする。リレー欄は泳順を①～④の数字で記入。補欠は「補」と記入。補欠は２名まで。
　 メドレーリレーの泳順は背泳ぎ→平泳ぎ→バタフライ→自由形
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