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1 | Culture Capitale-Nationale et Chaudière-Appalaches | |||||||||||||||||||||||||
2 | PROGRAMME d'aide à la mobilité | |||||||||||||||||||||||||
3 | Demande de remboursement | |||||||||||||||||||||||||
4 | SVP nous fournir vos coordonnées bancaires pour un dépôt | |||||||||||||||||||||||||
5 | IDENTIFICATION | |||||||||||||||||||||||||
6 | Prénom et nom | |||||||||||||||||||||||||
7 | Adresse complète: | |||||||||||||||||||||||||
8 | Titre de la formation | |||||||||||||||||||||||||
9 | Date(s): | |||||||||||||||||||||||||
10 | Courriel (obligatoire) | |||||||||||||||||||||||||
11 | FRAIS DE SÉJOUR ET DE DÉPLACEMENT -Frais remboursés pour les participant.e.s résidant à plus 100 Km du lieu de formation Dépenses taxes incluses | |||||||||||||||||||||||||
12 | Si convenu dans l'entente: | |||||||||||||||||||||||||
13 | Transport automobile – 0,60 $ du km | ________ km X 0,595 $ | $0,00 | |||||||||||||||||||||||
14 | (facture d'essence obligatoire pour prouver votre déplacement en voiture) | |||||||||||||||||||||||||
15 | Repas (copie complète des factures exigées) | |||||||||||||||||||||||||
16 | Pour le déjeuner : 13,75 $ max (par jour de formation) | Total | $0,00 | |||||||||||||||||||||||
17 | Pour le dîner : 18,90 $ max (par jour de formation) | Total | $0,00 | |||||||||||||||||||||||
18 | Pour le souper : 28,50 $ max (par jour de formation) | Total | $0,00 | |||||||||||||||||||||||
19 | Total | $0,00 | ||||||||||||||||||||||||
20 | FRAIS DE SÉJOUR ET DE DÉPLACEMENT -Frais remboursés pour les participant.e.s résidant à plus 100 Km du lieu de formation Dépenses taxes en sus | |||||||||||||||||||||||||
21 | Hébergement à l'hôtel ou autres établissements Facture obligatoire | Total | $0,00 | |||||||||||||||||||||||
22 | (voir les montants admissibles pour chacune des régions du Québec dans le détail des | Taxes hébergement (3,5%) | $0,00 | |||||||||||||||||||||||
23 | remboursements admissibles) | TPS | $0,00 | |||||||||||||||||||||||
24 | TVQ | $0,00 | ||||||||||||||||||||||||
25 | ||||||||||||||||||||||||||
26 | Location de voiture + essence (factures obligatoires) | $0,00 | ||||||||||||||||||||||||
27 | Autobus, train, transport en commun (factures obligatoires) | $0,00 | ||||||||||||||||||||||||
28 | Stationnement | $0,00 | ||||||||||||||||||||||||
29 | TPS | $0,00 | ||||||||||||||||||||||||
30 | TVQ | $0,00 | ||||||||||||||||||||||||
31 | Total | $0,00 | ||||||||||||||||||||||||
32 | ||||||||||||||||||||||||||
33 | ||||||||||||||||||||||||||
34 | Total de la demande de remboursement : | Total | $0,00 | |||||||||||||||||||||||
35 | ||||||||||||||||||||||||||
36 | ||||||||||||||||||||||||||
37 | Montant remboursé (85 %) | $0,00 | ||||||||||||||||||||||||
38 | Montant assumé par le participant.e (15%) | $0,00 | ||||||||||||||||||||||||
39 | Frais de gestion de 10 % | $0,00 | ||||||||||||||||||||||||
40 | En signant ce formulaire, vous nous garantissez que vous n'avez pas obtenu un autre financement public pour de mêmes dépenses. | |||||||||||||||||||||||||
41 | ||||||||||||||||||||||||||
42 | ||||||||||||||||||||||||||
43 | Signature : _______________________________________ | Date : _______________________ | ||||||||||||||||||||||||
44 | À compléter et à remettre accompagnée des pièces justificatives à karine.legare@culture-quebec.qc.ca | |||||||||||||||||||||||||
45 | Culture Capitale-Nationale et Chaudière-Appalaches | |||||||||||||||||||||||||
46 | 310, boul. Langelier, bur. 120, Québec (Québec) G1K 5N3 | |||||||||||||||||||||||||
47 | 418 523-1333 poste 228 | |||||||||||||||||||||||||
48 | ||||||||||||||||||||||||||
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50 | ||||||||||||||||||||||||||
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53 | ||||||||||||||||||||||||||
54 | ||||||||||||||||||||||||||
55 | SI vous souscrivez aux taxes, veuillez nous mettre ci-après vos numéros de taxes, sinon, inscrivez "sans objet". | |||||||||||||||||||||||||
56 | No de TPS | |||||||||||||||||||||||||
57 | No de TVQ | |||||||||||||||||||||||||
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