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Culture Capitale-Nationale et Chaudière-Appalaches
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PROGRAMME d'aide à la mobilité
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Demande de remboursement
4
SVP nous fournir vos coordonnées bancaires pour un dépôt
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IDENTIFICATION
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Prénom et nom
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Adresse complète:
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Titre de la formation
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Date(s):
10
Courriel (obligatoire)
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FRAIS DE SÉJOUR ET DE DÉPLACEMENT -Frais remboursés pour les participant.e.s résidant à plus 100 Km du lieu de formation Dépenses taxes incluses
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Si convenu dans l'entente:
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Transport automobile – 0,60 $ du km
________ km X 0,595 $
$0,00
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(facture d'essence obligatoire pour prouver votre déplacement en voiture)
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Repas (copie complète des factures exigées)
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Pour le déjeuner : 13,75 $ max (par jour de formation)
Total$0,00
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Pour le dîner : 18,90 $ max (par jour de formation)
Total$0,00
18
Pour le souper : 28,50 $ max (par jour de formation)
Total$0,00
19
Total$0,00
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FRAIS DE SÉJOUR ET DE DÉPLACEMENT -Frais remboursés pour les participant.e.s résidant à plus 100 Km du lieu de formation Dépenses taxes en sus
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Hébergement à l'hôtel ou autres établissements Facture obligatoire
Total$0,00
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(voir les montants admissibles pour chacune des régions du Québec dans le détail des
Taxes hébergement (3,5%)
$0,00
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remboursements admissibles)
TPS$0,00
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TVQ$0,00
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Location de voiture + essence (factures obligatoires)
$0,00
27
Autobus, train, transport en commun (factures obligatoires)
$0,00
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Stationnement$0,00
29
TPS$0,00
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TVQ$0,00
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Total$0,00
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Total de la demande de remboursement :
Total$0,00
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37
Montant remboursé (85 %)
$0,00
38
Montant assumé par le participant.e (15%)
$0,00
39
Frais de gestion de 10 %
$0,00
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En signant ce formulaire, vous nous garantissez que vous n'avez pas obtenu un autre financement public pour de mêmes dépenses.
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Signature : _______________________________________
Date : _______________________
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À compléter et à remettre accompagnée des pièces justificatives à karine.legare@culture-quebec.qc.ca
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Culture Capitale-Nationale et Chaudière-Appalaches
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310, boul. Langelier, bur. 120, Québec (Québec) G1K 5N3
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418 523-1333 poste 228
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SI vous souscrivez aux taxes, veuillez nous mettre ci-après vos numéros de taxes, sinon, inscrivez "sans objet".
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No de TPS
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No de TVQ
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