様式第1号.xlsx

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1	様式第１号（第５条関係）
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3										令和４年　　月　　日
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5	（あて先）玉城町商工会長
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7	１申請者
8	法　人	法人名						法人番号
9		代表者	職名					本店所在地	〒
10		代表者	氏名					本店所在地	玉城町
11		主たる事業所名						その主な事業内容
12		その所在地
13		問合せ担当者名						電話番号※
14	個　人	氏　名						自　宅　　住　所	〒
15		生年月日（西暦）		年	月		日		玉城町
16		屋　号							玉城町
17		事業所所在地						その主な事業内容
18		問合せ担当者名						電話番号※
19	※電話番号は平日９時から１７時までの間に確実に連絡が取れる番号をご記入下さい。
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21	２振込先口座
22	振込先口座	金融機関名						本・支店名
23		口座種別 ※いずれかに〇	普通　　・　　当座					口座番号				口座種別選択用
24		口座名義人 ※カナカナで記入
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26	玉城町版地域経済復活支援金交付申請書
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28	玉城町版地域経済復活支援金の交付について、次の宣誓・同意事項に宣誓・同意のうえ、玉城町版地域経済復活支援金交付要綱第５条の規定に基づき下記のとおり申請します。
29	宣誓・同意事項
30	玉城町版地域経済復活支援金の申請に当たり、次のとおり宣誓及び同意します。
31	１　本支援金の交付対象者の要件を全て満たしています。２　申請書類に記載した内容に虚偽はありません。３　商工会から調査、報告、是正、資料提出の求めがあった場合は、速やかにこれに応じます。４　商工会町から国又は三重県に対し、支援金の申請内容等について照会することに同意します。また、商工会が官公署に対し関係書類等の閲覧又は提供を求めることに同意します。５　本支援金の交付を受けた場合、交付額を事業収入として申告します。６　本支援金の交付決定が取り消された場合は、本支援金の返還に応じます。
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33	記
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35	３交付申請額					円	（国又は、県支援金額				円）
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37	※ ３交付申請額について国又は県支援金の受給額が10万円以上の場合は「100,000」と、10万円未満の場合はその金額をご記入ください。
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