ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK SEHAT SPA
2
3
Nama : Taman Sari Royal Heritage SPA
4
Alamat :
5
CP :
6
7
NO PERSYARATANADATIDAK ADAKETERANGAN
8
1Administrasi
1. Pada persyaratan hasil uji laboratorium kualitas air bersih, mohon dilampirkan hasil uji parameter mikrobiologi (e.coli dan coliform)
9
a. Surat permohonan perizinan laik sehat SPAv
2. Pada persyaratan hasil uji laboratorium kualitas air kolam renang, untuk parameter bau, kekeruhan, sisa klor bebas, dan alkalinitas mohon untuk dilakukan uji ulang karena hasil uji belum memenuhi baku mutu yang dipersyaratkan
10
b. Foto KTP pemohonv
11
c. Foto bangunan terbaru tampak depanv
12
d. Denah lokasi usahav
13
e. Denah bangunan usahav
14
f. NIB usahav
15
g. Sertifikat SLS terakhir (khusus perpanjangan)v
16
2Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT)v
17
3Self Assesment Inspeksi Kesehatan Lingkunganv
18
4Pakta Integritasv
19
5Daftar Tilik
20
6Hasil Uji Laboratorium (dilakukan setelah persyaratan nomor 1-4 terpenuhi)
21
a. Air ( Air bersih, Air Minum, Air kolam renang/Air SPA)AM OK
Mikro blm ada
Mikro AB blm ada, AKR bau, kekeruhan, SKB, alkalinitas TMS
22
b. Udara (PM2,5)OK
23
c. Makanan ( Nasi, Lauk, Sayur, Minuman)OKtdk ada makanan
24
d. Pemeriksaan kesehatan berkala karyawanOK
25
26
27
Catatan:
Sleman,…..........................
28
Verifikator,
29
30
31
32
33
(….............................)
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100