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附件一
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臺北市北投區關渡國民小學（114）學年度「傑出表現類市長獎」申請表
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班級：六年 班 座號： 姓名：　　　　　　　　　□推薦制
　　　　　　　　　□積分制
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競賽類別項次獎項名稱主辦單位小計備註
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國際性之第一名（特優）9分
6
各項競賽第二名（優選）8分
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第三名（佳作）7分
8
第四名 6分
9
第五名 5分
10
其他1分
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臺灣區之第一名（特優）7分
12
各項競賽第二名（優選）6分
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第三名（佳作）5分
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第四名 4分
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第五名 3分
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其他 1分
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縣市層級第一名（特優）5分
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之各項競賽第二名（優選）4分
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第三名（佳作）3分
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第四名 2分
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第五名 1分
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其他 1分
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區層級之第一名（特優）4分
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各項競賽第二名（優選）3分
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第三名（佳作）2分
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第四名 1分
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　第五名 0.5分
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其他 0.5分
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校內辦理第一名（特優）3分
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各項競賽第二名（優選）2分
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第三名（佳作）1分
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其他 0.5分
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其他Ø 臺北市政府模範生獎狀、孝悌楷模、禮儀楷模：
每張1分(各年段最多採計1張)。
Ø 有關主管教育行政機關辦理之各項競賽有名次之獎狀：
每張1分，最多5分。
Ø 其他有具體事蹟且表現傑出者，經主管教育行政機關認定者
(含檢定)經有關機關認定者：
每張採計1分，最多5分。
Ø 校內閱讀證書(本項從97學年度開始採計)：
採計最高等級的1張。
書香小學士0.5分，書香小碩士 1 分，書香小博士1.5分；
桂冠小學士 2 分，桂冠小碩士2.5分，桂冠小博士 3 分。
Ø 環保小尖兵(本項從97學年度開始採計)：
服務滿一學年，且服務優良可得1分，最高得2分。
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 總分
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申請人(學生)確認簽名
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★ 注意與說明事項：
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 1. 申請學生請提供換算積分最高的12張獎狀(12項)。
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 2. 如遇總績分同分時，以國際性競賽積分最高者優先，其次為全國性競賽積分最高者優先，以下類推之……。
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 3. 上方申請表中所填列之項次獎項皆須提供相關證明(如獎狀、證書、秩序冊……等)，正本交至註冊組
進行驗證後歸還，影本請依上方申請表所填列之項次順序排列備審資料，並裝訂於本申請表(請印出
紙本且簽名)。
※ 請務必提供競賽秩序冊，以供委員會進行審議。
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 4. 申請表請印出1份，簽名後連同前項備審資料一併交至註冊組，並請務必上傳申請表電子檔至以下
網址： https://forms.gle/d5ms3qTcrhnoWZ4q7 (請先登入google帳號)。
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