ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAY
1
Внимание! Заявление заполняется печатными буквами, разборчиво, без помарок и исправлений.
2
Заявление физического лица о выдаче справки,
оплатившего медицинскую услугу за запрашиваемый налоговый период (год)
Прошу выдать справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговый орган за 2024 год, оказанных в ГБУ РО «КДЦ «Здоровье» в г. Ростове-на-Дону
3
От налогоплательщика
4
Фамилия
5
6
Имя
7
8
Отчество
9
10
Дата рождения
..
ИНН
11
12
Паспортные данные
серия
номердата выдачи..
13
14
15
Контактный телефон
+7
16
17
Адрес электронной почты
18
19
20
Налогоплательщик и пациент являются одним лицом
21
22
Медицинские услуги оказаны:
супругу(е)
сыну(дочери)
матери(отцу)
23
24
Данные о пациенте заполняются если налогоплательщик и пациент не являются одним лицом.
25
Пациент
26
27
Фамилия
28
29
Имя
30
31
Отчество
32
33
..
34
Дата рождения пациентаИНН пациента
35
36
серияномердата выдачи..*
37
Паспорт пациента / Свидетельство о рождении *(При заполнении поля "ИНН" поля "Серия и номер", "Дата выдачи" не заполняются.)
38
39
Способ получения справки:
40
41
Отправить сведения в ИФНС в электронном виде
42
43
Получить справку в бумажном виде в филиале по адресу: ___________________________________
44
45
Лично
Представитель (супруг/супруга) (ФИО) _______________________________________________
46
47
Отправить справку на электронную почту
48
49
 В целях получения обоими супругами социального налогового вычета по расходам за медицинские услуги указывается согласованная супругами сумма расходов конкретного супруга, обратившегося за выдачей Справки (при оказании медицинских услуг после 01.01.2024)
50
Сумма расходов на оказанные медицинские услуги ______________________________________ руб.
51
52
Согласен на обработку персональных данных
53
Подпись
54
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении подтверждаю.
55
56
..20г.
57
ДатаФИОПодпись
58
59
Заявление принял
60
ФИО сотрудникаПодпись
61
Филиал
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100