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別紙④-1
令和4年3月6日 第37回石原杯
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健康記録表(団体から参加する個人の記録)
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団体名氏名
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緊急連絡先名緊急連絡先電話
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◎自身の体調について、正直に記入しましょう。
大会終了後2週間以内に新型コロナウイルスに感染した場合は、団体責任者を通じて、主催者に対して速やかに報告すること。
当日団体責任者に提出して取りまとめてもらってください。
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月日・曜日体温体調について(各項目の□に✔すること)
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12月21日(月)□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
□体のだるさ、息苦しさはない
□味覚や嗅覚の異常はない □感染者・濃厚接触者との接触なし
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22月22日(火)□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
□体のだるさ、息苦しさはない
□味覚や嗅覚の異常はない □感染者・濃厚接触者との接触なし
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32月23日(水)□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
□体のだるさ、息苦しさはない
□味覚や嗅覚の異常はない □感染者・濃厚接触者との接触なし
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42月24日(木)□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
□体のだるさ、息苦しさはない
□味覚や嗅覚の異常はない □感染者・濃厚接触者との接触なし
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52月25日(金)□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
□体のだるさ、息苦しさはない
□味覚や嗅覚の異常はない □感染者・濃厚接触者との接触なし
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62月26日(土)□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
□体のだるさ、息苦しさはない
□味覚や嗅覚の異常はない □感染者・濃厚接触者との接触なし
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72月27日(日)□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
□体のだるさ、息苦しさはない
□味覚や嗅覚の異常はない □感染者・濃厚接触者との接触なし
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82月28日(月)□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
□体のだるさ、息苦しさはない
□味覚や嗅覚の異常はない □感染者・濃厚接触者との接触なし
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93月1日(火)□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
□体のだるさ、息苦しさはない
□味覚や嗅覚の異常はない □感染者・濃厚接触者との接触なし
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103月2日(水)□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
□体のだるさ、息苦しさはない
□味覚や嗅覚の異常はない □感染者・濃厚接触者との接触なし
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113月3日(木)□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
□体のだるさ、息苦しさはない
□味覚や嗅覚の異常はない □感染者・濃厚接触者との接触なし
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123月4日(金)□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
□体のだるさ、息苦しさはない
□味覚や嗅覚の異常はない □感染者・濃厚接触者との接触なし
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133月5日(土)□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
□体のだるさ、息苦しさはない
□味覚や嗅覚の異常はない □感染者・濃厚接触者との接触なし
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当日3月6日(日)□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない
□体のだるさ、息苦しさはない
□味覚や嗅覚の異常はない □感染者・濃厚接触者との接触なし
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*この記録表は、団体責任者が2週間保管をしてください。
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