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映画『福田村事件』上映会　申込書
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主催団体代表者御名前
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御担当者名電話番号
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住所(主催団体住所もしくは担当者住所)（〒　　　　　）
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E-mailFAX番号
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上映会の名称
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上映希望日年月日〜月日日間
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上映開始時刻時分／時分／時分上映回数回上映
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会場名客席数
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予想観客数入場料金
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会場住所（〒　　　　　）
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電話番号FAX番号
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□主催者住所　　　□上映会場住所
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上映素材/物販/
□その他　※下記に送付先をご記入下さい
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宣伝材料 送付先
荷受け担当者名：TEL:
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（〒　　　　　）
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※近隣地域での劇場公開や自主上映が決まっている場合、上映日を調整する場合があります。
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上映素材□　　DCP　　　□　　BD　　　　□DVD（ご希望の場合は要相談）　　
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配送指定日年月日
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宣伝材料/販売物御注文数合計金額備考
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下白チラシ（B5版　5円/1枚）枚円
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ティザーポスター（B1版　500円/1枚）枚円※数に限りがございます。
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ポスター（B1版　500円/1枚）枚円※数に限りがございます。
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ポスター（B2版　100円/1枚）枚円
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データ希望（無料）※チラシ、ポスターデータ
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宣伝材料総額0円
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『福田村事件』パンフレット冊円販売価格1500円｜委託価格1200円（8掛け）
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映画料（税込）回円
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総額（※上映会終了後、報告書のご提出をもって金額が確定します。）円宣材費＋物販＋映画料
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□主催者住所　　　□上映会場住所
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請求書送付先□その他　※下記に送付先をご記入下さい
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宛名：TEL:
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（〒　　　　　）
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領収書有無□あり　　　□なし　　　宛名：
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公式HP、SNS等掲載希望事項
HPやSNS等での上映会の情報の記載を　　□希望する　　□希望しない
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希望する場合の記載事項にチェックをして下さい。
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□日時　　□会場名　　□会場住所　　□会場HP http://
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□問い合わせ先　　
TEL:
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E-mail:
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その他：
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※HPにおける情報公開により、何らかの問題が生じた場合、責任は一切負いかねます。
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公開事項については十分にご検討頂いた上、ご記入下さいますようお願い申し上げます。
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 申し込み先＆お問い合わせ
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 太秦株式会社　担当：伊東、今村、佐藤、小林、
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151-0051　東京都渋谷区千駄ヶ谷5-16-10　代々木エアハイツ301
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TEL：03-5367-6073　FAX：03-6903-6970　ｍａｉｌ：info@uzumasa-film.com
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