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全剣連称号・段位様式第 ５ 号
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申請番号令和　　年　　月　　日
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＊都道府県剣道連盟で記入する。
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＊申請番号は若年順に記入する。
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１．剣　道
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２．居合道錬士　受審申請書（本人用）
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３．杖　道
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＊該当するものに○印をする。
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（申請都道府県剣道連盟）一般財団法人東京都剣道連盟
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今般、全日本剣道連盟称号・段位審査規則［第１１条第１項］に基づき、
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　　　　　　　　　　　道　錬士を受審いたしたく下記申請いたします。
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記
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フ　リ　ガ　ナフリガナ
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ト ウ キ ョ ウ　ケ ン イ チ
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１ 受 審 者 氏 名東　京　剣　一 （旧 姓）
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２ 生　年　月　日５５年　３月２４日　生年齢　満　４０　歳
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　３ 性　　　別男　　・　　女
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　４ 取得称号・段位段　　位６　段
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　　 取得　 年 月　２９年　５月
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　　 登　録　県　名登録県名東　京
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　５ 全剣連番号3 5 8 7 4 3 2
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　６ 住　　　所〒１０５－０００４
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港区新橋４－２４－２
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　７ 電話番号０３－５４０５－２１６６携帯電話０９０－○○○○－○○○○
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　８ 職　　　業自　　営　　業
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　９ 全剣連社会体育平成２９年８月　認定
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 中級認定年月
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　 ※認定者のみ記入
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