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1 | Santa Clara University | |||||||||||||||||||
2 | Campus Recreation | |||||||||||||||||||
3 | Injury Report Form | |||||||||||||||||||
4 | Please Print Clearly and Legibly | |||||||||||||||||||
5 | Name | (of injured) | Date of Injury | |||||||||||||||||
6 | Address | Time of Injury | ||||||||||||||||||
7 | ||||||||||||||||||||
8 | Phone Number | ID Number | ||||||||||||||||||
9 | Gender: | Status: | Student | Malley Member | Guest | |||||||||||||||
10 | Faculty/Staff | Other(specify) | ||||||||||||||||||
11 | Type of Injury | (check all that apply): | ||||||||||||||||||
12 | Cut | Fracture | Sprain | |||||||||||||||||
13 | Disslocation | Recurring Injury | Other(specify) | |||||||||||||||||
14 | ||||||||||||||||||||
15 | Body Part Injured | (i.e. right arm, left ankle): | ||||||||||||||||||
16 | ||||||||||||||||||||
17 | Facility Where Injury Occured | (check one): | ||||||||||||||||||
18 | Bellomy Field | Malley Pool | Weight Room | |||||||||||||||||
19 | Gymnasium | Multipurpose Room | Other(specify) | |||||||||||||||||
20 | Locker Room | Tennis Center | ||||||||||||||||||
21 | ||||||||||||||||||||
22 | Program and Activity during which Injury Occurred: | |||||||||||||||||||
23 | Competitive Club Sports (specify sport) | |||||||||||||||||||
24 | Informal Recration (specify activity) | |||||||||||||||||||
25 | Intramural Sports (specify sport) | |||||||||||||||||||
26 | Lifetime Recreation (specify class) | |||||||||||||||||||
27 | Other(specify) | |||||||||||||||||||
28 | ||||||||||||||||||||
29 | Description of How Injury Occurred: | |||||||||||||||||||
30 | ||||||||||||||||||||
31 | ||||||||||||||||||||
32 | ||||||||||||||||||||
33 | What Care was Provided and What Action was Taken? | (i.e. ice, bandage, ect.) | ice | |||||||||||||||||
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35 | ||||||||||||||||||||
36 | ||||||||||||||||||||
37 | Name of First Aid Provider: | |||||||||||||||||||
38 | ||||||||||||||||||||
39 | Was Campus Safety Notified? | yes | no | |||||||||||||||||
40 | If yes, Name of Officer Responding | |||||||||||||||||||
41 | Did Paramedics/Ambulence Respond? | yes | no | |||||||||||||||||
42 | Was the Injured Individual Advised to Seek Medical Treatment? | yes | no | |||||||||||||||||
43 | Was the Injured Individual Advised to Discontinue Participation? | yes | no | |||||||||||||||||
44 | Did the Injured Individual Continue to Participate? | yes | no | |||||||||||||||||
45 | How did the Injured Individual Leave the Facility? | Ambulence | Friends | |||||||||||||||||
46 | Campus Safety | Self | Other(specify) | |||||||||||||||||
47 | ||||||||||||||||||||
48 | Signature of Injured: | Date: | ||||||||||||||||||
49 | Signature of Person Filling Report: | |||||||||||||||||||
50 | Printed Name of Person Filling Report: | |||||||||||||||||||
51 | If Available, Witness Name: | Phone: | ||||||||||||||||||
52 | CampusRec/Emergency Response/Injury Report Form | |||||||||||||||||||
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