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　申込み〆切：2023年6月30日(日)
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兵庫県電動車椅子サッカー協会
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令和6年度　審判資格取得講習会　申込書
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＊スポーツ保険加入の為、下記については記載漏れの無いようにお願いいたします。
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ふりがな性　別男　・　女
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氏　　名　
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生年月日　西暦　　　　　　　年　　　月　　　日 　生年齢歳
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住　　所〒
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（連絡先）TELFAX
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携帯番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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パソコンE－mail：
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勤務先名
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（学校名）
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◇都道府県障害者スポーツ指導者協議会の方へ
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（公財）日本障害者スポーツ協会認定障害者スポーツ指導員
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資格等初級・中級・上級・無（〇をしてください）
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について◇その他の方（スポーツに関する，お持ちの資格　又は、所属団体等）
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資格【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】
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資格【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】
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プライバシー　この度、兵庫県電動車椅子サッカー協会審判員資格取得講習会の実施（応募）にあたって、受講に
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あたっての諸連絡や受講生選定にあたっての検討資料とすることを目的に、一般社団法人日本電動
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ポリシー車椅子サッカー協会・兵庫県電動車椅子サッカー協会及びその運営者が、上記の個人情報を、
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取得し・利用することに同意します。
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