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中華民國老人福利推動聯盟
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長期照顧服務人員繼續教育積分申請表-實體課程
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一、申請單位資料
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申請編號(請填寫積分系統12碼案件編號)
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單位名稱(為開立收據，請填寫全銜)
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單位統一編號
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單位電話
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單位傳真
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單位登記地址
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單位通訊地址
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二、活動資料
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是否已向其他單位提出申請□是(將不予審查) □否 (必填，若未勾選將不受理)
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活動名稱/課程主題
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辦理日期
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辦理地點/地址
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主辦單位
(評鑑合格證明之單位全銜)
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協辦單位
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課程經費來源
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參與對象
(請就右列項目進行v勾選，可複選)		1照顧服務人員
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2居家服務督導員
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3教保員
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4社會工作人員
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5醫事人員
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6照顧管理人員
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7社區整合型服務中心個案管理人員(A個管)
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參與人數
建議填人數範圍.
(最多人數是指,在上課品質優良的情況下, 該教室可容納的最大學員人數)
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實施方式
(請下拉選單點選)		1.長照機構、教學醫院、專科以上學校、醫學會、學會、公會、協會、財團法人、主管機關或政府機關舉辦之長照、老人福利與身障專業相關繼續教育課程。※無視訊課程申請
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報名方式
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報名費用
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聯絡人/職稱:
(左)申請/(右)上課		課程申請人上課時聯絡人
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連絡電話:
(左)申請/(右)上課		申請人連絡電話上課時連絡電話
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課程申請人E-MAIL
(重要)
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主辦單位E-MAIL
(積分系統300-開課單位管理/
開課單位資料/
負責人姓名下的聯絡Email)
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是否為
老盟會員團體		請填否(或, 是)
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