ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
#REF!
2
PT. PERMODALAN EKONOMI RAKYAT (PER)
3
PROVINSI RIAU
4
Komplek Perkantoran Grand Sudirman Blok B4 Jl. Datuk Setia Maharaja Pekanbaru Tlp. 0761-33984 Fax. 0761-33985
5
6
SURAT KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
7
A. INFORMASI PENGAJUAN KEBERATAN
8
Nomor Registrasi Keberatan:............................................................... (diisi oleh petugas)*
9
Nomor Pendaftaran Permohonan:...............................................................................................
10
Informasi:...............................................................................................
11
Tujuan Penggunaan Informasi:...............................................................................................
12
...............................................................................................
13
Identitas Pemohon
14
Nama:...............................................................................................
15
Alamat:...............................................................................................
16
...............................................................................................
17
Pekerjaan:...............................................................................................
18
Nomor Telpon/ E-mail:...............................................................................................
19
...............................................................................................
20
Identitas Kuasa Pemohon **
21
Nama:...............................................................................................
22
Alamat:...............................................................................................
23
...............................................................................................
24
Pekerjaan:...............................................................................................
25
Nomor Telpon/ E-mail:...............................................................................................
26
...............................................................................................
27
28
B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN***
29
aPermohonan Informasi ditolak.
30
bInformasi berkala tidak disediakan.
31
cPermintaan informasi tidak ditanggapi.
32
dPermintaan Informasi ditanggapi sebagaimana yang diminta.
33
ePermintaan Informasi tidak dipenuhi.
34
fBiaya yang dikenakan tidak wajar.
35
gInformasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan.
36
C.KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)
37
............................................................................................................................................................................
38
............................................................................................................................................................................
39
............................................................................................................................................................................
40
............................................................................................................................................................................
41
............................................................................................................................................................................
42
43
D.
HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN: (tanggal),(Bulan), (tahun), (diisi oleh petugas)****
44
45
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih
46
...............(tempat),..................(tanggal),(bulan),(tahun)(diisi oleh petugas)****
47
48
49
50
Mengetahui,*****
51
Petugas Informasi
52
(Penerima Keberatan)Pengajuan Keberatan
53
54
55
(.........................................................)(.........................................................)
56
Nama & Tanda TanganNama & Tanda Tangan
57
58
Keterangan:
59
* Nomor registrasi pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku registrasi pengajuan keberatan
60
** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa.
61
*** Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan
62
**** Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam UU KIP.
63
***** Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku registrasi pengajuan keberatan
64
****** Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan.
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100