ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBUBVBWBXBYBZCACBCCCDCECFCGCHCICJCKCLCMCNCOCPCQCRCSCTCU
1
a r e a s t a p l e s
2
3
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
4
5
FORMULIR 1721 - A2
6
 Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
7
8
 Lembar ke-2 : untuk Pemotong
9
10
MASA PEROLEHAN
11
KEMENTERIAN KEUANGAN RI1.2-12230001PENGHASILAN [mm - mm]
12
DIREKTORAT JENDERAL PAJAKNOMOR :H.01.-H.0201-12
13
14
15
16
 NAMA INSTANSI/DINAS KESEHATAN KAB.BANYUMAS
NPWP
17
 BADAN LAIN:H.03BENDAHARA :H.05
18
19
 NAMABEND.GAJI DINAS KESEHATAN KAB.BANYUMAS00.135.654.9521000
20
 BENDAHARA:H.04-.
21
22
23
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
24
25
26
1.NPWP:A.0108.645.658.5-521.0006.JENIS KELAMIN :A.07LAKI-LAKIA.09X PEREMPUAN
27
28
2.NIP/
NRP		:A.0219750519820910507.NIK:A.0935070519057500001
29
30
31
3.NAMA:A.03Amira Kumala Syifa8.
STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
32
33
4.PANGKAT/
GOLONGAN :		A.04PENATAA.05III CK /TK /0HB /
34
A.10
A.11A.12
35
36
37
5.ALAMAT:A.06JL.AHMAD YANI NO.15 PURWOKERTO9.NAMA JABATAN:A.13KEPALA SEKSI
38
39
40
41
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
42
43
URAIANJUMLAH (Rp)
44
45
 KODE OBJEK PAJAK:X21-100-01 21-100-02
46
47
 PENGHASILAN BRUTO :
48
1. GAJI POKOK/PENSIUN 45.078.800
49
2. TUNJANGAN ISTERI 4.507.880
50
3. TUNJANGAN ANAK 1.803.152
51
4.JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 51.389.832
52
5.TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
53
6.TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7.020.000
54
7.TUNJANGAN BERAS 1.620.000
55
8.TUNJANGAN KHUSUS -
56
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN -
57
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
58
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 60.029.832
59
PENGURANGAN :
60
12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 3.001.492
61
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2.441.017
62
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 5.442.509
63
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
64
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54.587.323
65
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
66
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54.587.323
67
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54.000.000
68
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 587.000
69
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 29.350
70
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
71
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 29.350
72
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
73
23A.ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 29.350
74
23BATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
75
76
C. PEGAWAI TERSEBUT :C.01DIPINDAHKANC.02PINDAHANC.03 BARUC.04 PENSIUN
77
78
D. TANDA TANGAN BENDAHARA
79
80
81
1.NPWP:D.0100.135.654.9-521.0004. TANGGAL & TANDA TANGAN
82
83
2.NAMA :D.02SURYA ALAMSYAH
D.04
10-01-2024
84
[dd - mm - yyyy]
85
 3.NIP/NRP :D.03197407181996111000
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100