ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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ASSOCIATION AGORA DU SOIN
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Loi du 1er juillet 1901 – RNA W343034740 | 21 rue des Pastels, 34070 Montpellier
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FICHE DE RENSEIGNEMENTS INTERVENANT
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ℹ Merci de compléter toutes les cellules surlignées en jaune et de l'envoyer une fois complété à contact@agoradusoin.fr Ce document sera traité de manière confidentielle par le bureau d'Agora du Soin.
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1 - IDENTITÉ
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NomPrénom
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Date de naissancecdvVille de résidence
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Adresse postale complète
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TéléphoneAdresse e-mail
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Site internet / Réseaux sociaux
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ℹ Indiquer les liens vers vos profils professionnels (Instagram, LinkedIn, site web…)
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2 - STATUT PROFESSIONNEL
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Statut
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Numéro SIRET (si applicable)
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Raison sociale (si applicable)
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ℹ Les bénévoles peuvent laisser le SIRET vide. Un justificatif d'immatriculation peut être demandé.
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3 - ACTIVITÉS PROPOSÉES
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ℹ Compléter une ligne par activité. Ajouter des lignes si nécessaire.
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Intitulé de l'activité / atelier / conférenceType (atelier / cours / stage)Descriptif (public visé, contenu, objectifs)Durée / Fréquence / Tarif/pers / Nombre de participants souhaitées
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Ex : Yoga douxCours collectifSéance de yoga adapté pour débutants et personnes séniors. Travail de la respiration, postures douces, relaxation finale.1h – hebdo – 15 €/pers. – 8 min / 12 max
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4 - QUALIFICATIONS, DIPLÔMES ET CERTIFICATIONS
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Diplôme(s) / Certification(s)
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ℹ Ex : BPJEPS, CQP, DE, DU, certification yoga reconnue… Joindre une copie en pièce jointe.
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Années d'expérience dans la discipline
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Formation continue / perfectionnement récent
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Références ou expériences associatives
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5 - ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE
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Êtes-vous couvert(e) par une RC Pro ?
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Nom de l'assureurNuméro de contrat
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Date de début de validitéDate d'échéance
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ℹ Une attestation RC Pro en cours de validité est obligatoire avant toute intervention. Joindre l'attestation en pièce jointe.
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6 - MATÉRIEL NÉCESSAIRE
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Votre activité nécessite-t-elle du matériel spécifique ?
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Si oui, listez le matériel nécessaire
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Disposez-vous de votre propre matériel ?
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Matériel que vous apportez
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L'activité nécessite-t-elle du matériel consommable remis
aux participants ?
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Si oui, précisez (huiles, crèmes, supports…)
et coût estimé par participant
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ℹ Les frais de matériel consommable seront remboursés en priorité sur présentation de justificatif, conformément à la convention de collaboration.
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7 - ESPACE ET LOGISTIQUE
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Disposez-vous de votre propre salle d'intervention ?
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Si oui, adresse et capacité d'accueil
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Avez-vous besoin d'une salle mise à disposition par l'association ?
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Besoins spécifiques (surface, équipements, luminosité, son…)
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L'activité peut-elle se dérouler en extérieur ?
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8 - DISPONIBILITÉS ET ORGANISATION SOUHAITÉE
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Type d'intervention souhaitée
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Jours et horaires souhaités
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Période(s) de disponibilité sur l'année
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Nombre d'interventions envisagées sur la saison
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Contraintes particulières (congés, indisponibilités…)
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9 - COMMUNICATION ET PRÉSENTATION
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Courte biographie (5 à 10 lignes)
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Citation / accroche personnelle
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Autorisez-vous l'utilisation de votre nom et photo
pour la communication d'Agora du Soin ?
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Lien vers votre photo professionnelle (Dropbox, Drive, WeTransfer…)
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ℹ Photo attendue : portrait professionnel, fond neutre, format JPG/PNG, minimum 800x800 px. Vous pouvez aussi envoyer la photo par e-mail à l'association.
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Avez-vous un logo personnel ou de votre structure ?
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Lien ou nom du fichier logo (format vectoriel souhaité)
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10 - TARIFICATION
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Tarif horaire souhaité (€ / heure d'animation)
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ℹ Rappel : Le tarif de référence de l’association est fixé à 70 € par heure d’animation pour un atelier réunissant 15 participants. La rémunération est ajustée en fonction du nombre réel de participants, conformément au barème de l’association.
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Tarif envisagé par participant pour vos ateliers
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ℹ Rappel : L’association privilégie un tarif de 10 € maximum par participant (hors fournitures spécifiques à l’atelier).
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Êtes-vous assujetti(e) à la TVA ?
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Si oui, taux de TVA applicable et numéro de TVA intracommunautaire
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11 - INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
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Langues parlées (si activité en langue étrangère)
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Avez-vous déjà collaboré avec Agora du Soin ?
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ℹ Rappel : Dès 3 ateliers réunissant au moins 10 participants, accédez au statut de Partenaire Agora et bénéficiez d'une rémunération valorisée.
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Comment avez-vous connu l'association ?
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Souhaitez-vous rejoindre le réseau d'intervenants réguliers ?
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Remarques, questions ou informations libres
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12 - PIÈCES À JOINDRE ET VALIDATION
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ℹ Merci de joindre à ce fichier (par e-mail ou via un lien de partage) les documents suivants :
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☐ Copie du diplôme / certificat / attestation de formation☐ Fourni ☐ À envoyer ultérieurement ☐ Non applicable
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☐ Attestation RC Pro en cours de validité☐ Fourni ☐ À envoyer ultérieurement ☐ Non applicable
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☐ Justificatif d'immatriculation (Kbis ou avis SIRENE) ☐ Fourni ☐ À envoyer ultérieurement ☐ Non applicable
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☐ Photo professionnelle☐ Fourni ☐ À envoyer ultérieurement ☐ Non applicable
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☐ Logo (si applicable)☐ Fourni ☐ À envoyer ultérieurement ☐ Non applicable
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DÉCLARATION SUR L'HONNEUR
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Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des informations communiquées dans ce document, déclare exercer mon activité dans le respect du cadre légal applicable, être couvert(e) par une assurance RC Pro et m'engage à respecter les valeurs et la charte d'Agora du Soin.