ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAF
1
ফরম-২৮
2
[ধারা ৮০ এবং বিধি ৭৩(১) দ্রষ্টব্য]
3
দুর্ঘটনা ও বিপজ্জনক ঘটনার রেজিষ্টার এবং মাসিক দুর্ঘটনার প্রতিবেদন ছক
4
5
KviLvbvi ev cÖwZôv‡bi bvg:
6
KviLvbv ev cÖwZôv‡bi wVKvbv:
7
ব্যাবসা / সেবা / উৎপাদন প্রক্রিয়াসমূহের ধরন:
8
9
10
ক্রমিক নং দুর্ঘটনা কবলিত ব্যাক্তির নাম, কার্ড নং ও পদবী দুর্ঘটনা বা বিপজ্জনক দুর্ঘটনার তারিখ ও সময় র্পরিদর্শকের নিকট নোটিশ প্রদানের তারিখ (যদি আহত শ্রমিক দুই কর্মদিবসের অধিক কাজে যোগদানে অসমর্থ হয়)দুর্ঘটনা বা বিপজ্জনক ঘটনার প্রকৃতি ( সামান্য / গুরুতর/ মৃত্যু), জখমের বর্ণনা * আঘাতের স্থান / ধরন ) ও সংক্ষিপ্ত বিবরনকাজে প্রত্যাবর্তনের তারিখআহত শ্রমিক যত সময় কাজে অনুপস্থিত ছিলেনচিকিৎসাধীন হাসপাতাল/ক্লিনিক/চিকিৎসকের নামউপাজর্ন ক্ষমতা হানির শতাংশ/ ক্ষতিপূরন প্রদান সংক্রান্ত তথ্য (যদি প্রাপ্য হয়)মন্তব্য
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100