ABCD
1
SECCIÓN A: HISTORIA CLÍNICA
2
PREGUNTAsí/noPUNTOSSUMA
3
1. ¿Ha tomado tetraciclinas o algún otro antibiótico para tratar el acné por 1 mes o más?no350
4
2. ¿Alguna vez en su vida ha tomado antibióticos de amplio espectro u otros tratamientos antibacterianos para infecciones respiratorias, urinarias u otras infecciones, por 1 mes o más, o en periodos cortos 4 veces o más en un año?no350
5
3. ¿Ha tomado usted un antibiótico de amplio espectro-aunque sea una sola dosis?no60
6
4. ¿En algún momento de su vida, ha tenido prostatitis persistente, vaginitis u otros problemas de los órganos reproductores?no250
7
5. ¿Tiene usted problemas para concentrarse-o algunas veces se siente “desconectada”?no200
8
6. ¿Se siente enferma, sin embargo, a pesar de visitas a diferentes doctores, no han podido encontrar la causa?no200
9
7. ¿Ha tenido embarazos?no0
10
¿Dos o más?no50
11
¿Solo una vez?no30
12
8. ¿Ha tomado pastillas anticonceptivas​0
13
Por más de 2 años​150
14
Por 6 meses a 2 años​80
15
9. ¿Ha tomado esteroides oralmente, por inyección o inhalación?​0
16
Por más de 2 semanas​150
17
Por 2 semanas o menos​60
18
10. ¿La exposición a perfumes, insecticidas, olores de telas y otros químicos provocan…​0
19
Síntomas moderados a severos​200
20
Síntomas leves​50
21
11. ¿El humo del tabaco le molesta muchísimo?​100
22
12. ¿Se acentúan más sus síntomas en días húmedos, bochornosos o en lugares enmohecidos?​200
23
13. ¿Ha tenido usted infecciones por pie de atleta, lombrices intestinales, picazón en las ingles u otras infecciones crónicas por hongos en la piel o en las uñas? Esas infecciones han sido…​0
24
Severas y persistentes​200
25
Leves a moderadas​100
26
14. ¿Siente usted ansiedad por comer azúcar?​100
27
PUNTAJE TOTAL Seccion A0
28
29
SECCIÓN B: Síntomas mayores. Para cada síntoma positivo, anote el siguiente puntaje. Si no tiene el síntoma, no anote ningún puntaje.
30
Si los síntomas son ocasionales o leves…………………………………………… 3 puntos
31
Si los síntomas son frecuentes y/o moderadamente severos............................. 6 puntos
32
Si los síntomas son severos y/o incapacitantes……………………….……9 puntos
33
Al final de esta sección sume los puntos.
34
PREGUNTAElecciónpuntos
35
1. Fatiga o letargia00
36
2. Sensación de estar agotada00
37
3. Depresión o depresión maníaco depresiva00
38
4. Adormecimientos, quemazón u hormigueo00
39
5. Dolor de cabeza00
40
6. Dolores musculares00
41
7. Debilidad muscular o parálisis00
42
8. Dolor o inflamación de las articulaciones00
43
9. Dolor abdominal00
44
10. Constipación y/o diarrea00
45
11. Flatulencia, eructos o gas intestinal00
46
12. Flujo vaginal difícil, picazón o ardor00
47
13. Prostatitis00
48
14. Impotencia00
49
15. Pérdida del deseo sexual00
50
16. Endometriosis e infertilidad00
51
17. Dolor menstrual u otras irregularidades menstruales00
52
18. Tensión pre-menstrual00
53
19. Ataques de ansiedad o de llanto00
54
20. Manos y pies fríos, baja temperatura corporal00
55
21. Hipotiroidismo00
56
22. Cuando está hambrienta se siente temblorosa o irritable00
57
23. Cistitis o cistitis intersticial00
58
PUNTAJE TOTAL Sección B0
59
60
SECCIÓN C: Otros síntomas. Para cada síntoma positivo, anote el siguiente puntaje. Si no tiene el síntoma, no anote ningún puntaje.
61
Si los síntomas son ocasionales o leves……………………………………………………1 puntos
62
Si los síntomas son frecuentes y/o moderadamente severos…..…………….................2 puntos
63
Si los síntomas son severos y/o incapacitantes……………………………..…………3 puntos
64
Al final de esta sección sume los puntos.
65
PREGUNTAELIJEPuntos
66
1. Se siente adormecida00
67
2. Irritabilidad00
68
3. Incoordinación00
69
4. Cambios de humor frecuentes00
70
5. Insomnio00
71
6. Mareos y/o pérdida del balance00
72
7. Presión por encima de los oídos… o sensación de inflamación en la cabeza00
73
8. Problemas en los senos paranasales… o sensación de dolor en las mejillas o la frente00
74
9. Tendencia a  moratones o cardenales00
75
10. Eczema, picazón en los ojos00
76
11. Psoriasis00
77
12. urticaria00
78
13. Indigestión, dolor ardoroso estomacal00
79
14. Sensibilidad a la leche, trigo, maíz, u otras comidas comunes00
80
15. Moco en las heces00
81
16. Picazón rectal00
82
17. Boca o garganta secas00
83
«18. Salpullido en la boca, incluyendo lengua “blanca”»00
84
19. Mal aliento00
85
«20. Mal olor en los pies, cuerpo, que no se alivia con el aseo personal»00
86
21.Congestión nasal o secreción post nasal (por detrás de la nariz)00
87
22. Picazón nasal00
88
23. Dolor de garganta00
89
24. Laringitis, pérdida de la voz00
90
25. Tos, bronquitis recurrente00
91
26. Dolor o presión en el pecho00
92
27. Falta de aire o “ruido” al respirar00
93
28. Orina frecuentemente o siente urgencia urinaria00
94
29. Ardor al orinar00
95
30. Ve mancha o punto enfrente de los ojos, visión errática00
96
31. Ardor en los ojos o lagrimeo00
97
32. Frecuentes infecciones en los oídos o fluido en los oídos00
98
33. Dolor en los oídos o sordera00
99
PUNTAJE TOTAL Sección C0
100
SECCIÓN A0