Copy of FINAL_ClientRegistrationForm_20240425

	A	B	C	D	E	F	G	I
1		CLIENT REGISTRATION NEW CLIENT or REGISTRO DE CLIENT Final form 5/10/24		Cliente ID#_________________________(for RCC use only)
2				Reviewed by __________________ Entered Data ________________ (date)
3	1	Head of Household // Jefe de hogar First Name // Nombre de pila	Last Name // Apellido		Gender Género		Date of Birth // Fecha de nacimiento
4					_____ Male/MASCULINO _____ Female/FEMENINA		_____________ mm / dd / yyyy
5
6	2	Address Direccion				City/State Ciudad/Estado	Zip Code Codigo postal
7				_________ Single House/Casa Sola _________ Apartment/Apto #_______ _________ Room/Habitación				________________________
8
9	3	Ethnicity (Select all that apply) // Grupo Etnico (seleccione todas las que correspondan)						________________________________________________
10		□ White/Anglo Blanco / Anglo		□ Other / Otro
11		□ Black/ African American / Negro / Afroamerican		□ Undisclosed / No revelado
12		□ Hispanic / Latino Hispano /Latino		□ Middle-Eastern / North African / Oriente Medio/Norte de África
13		□ American Indian / Native American / Indio Americano / Nativo Americano		□ Asian / Asiático
14
15	4	Cell Phone Number Número de teléfono		EMAIL Address Dirección de correo electrónico			______No Cell Phone No Número de teléfono
16							______No Cell Phone No Número de teléfono
17
18	5	Income: Monthly // Ingreso mensual: $ OR Yearly // Anuales $
19		TOTAL Annual Income for the ENTIRE household // Ingreso anual TOTAL para TODO el hogar $
20
21	6	Family Size // Cuantos familiares en casa con Ud.		7. Do you receive SNAP Benefits ¿Recibe beneficios de SNAP?:
22		# _________________		_____Yes/Si	_____No
23		****Use back of form to list additional household members. ****Utilice el reverso del formulario para enumerar a los miembros adicionales del hogar.
24
25	8	By signing below, I agree that the information provided is an accurate reflection of my residency, total income and family size. Al firmar a continuación, acepto que la información proporcionada es un reflejo preciso de mi residencia, ingresos totales y tamaño de mi familia. __________________________________________________________ _________________________ Signature/Firma Date/Fecha
26		Others Living In Household (DO NOT INCLUDE SELF) Otros que viven en el hogar (NO SE INCLUYE a si mismo)
27		First Name // Nombre de pila	Last Name // Apellido	Date of Birth/Age Fecha de nacimiento	Gender // Género	Relationship to client Relación con el cliente	Income (if age 18 and over) Ingresos (si tiene 18 años o más)
28	1			__________________ mm / dd / yyyy __________________ age / edad	___ Male/Hombre OR ___ Female/Mujer		$ ___________ Monthly/Mensual OR $ ___________ Yearly/Anuales
29	2			__________________ mm / dd / yyyy __________________ age / edad	___ Male/Hombre OR ___ Female/Mujer		$ ___________ Monthly/Mensual OR $ ___________ Yearly/Anuales
30	3			__________________ mm / dd / yyyy __________________ age / edad	___ Male/Hombre OR ___ Female/Mujer		$ ___________ Monthly/Mensual OR $ ___________ Yearly/Anuales
31	4			__________________ mm / dd / yyyy __________________ age / edad	___ Male/Hombre OR ___ Female/Mujer		$ ___________ Monthly/Mensual OR $ ___________ Yearly/Anuales
32	5			__________________ mm / dd / yyyy __________________ age / edad	___ Male/Hombre OR ___ Female/Mujer		$ ___________ Monthly/Mensual OR $ ___________ Yearly/Anuales
33	6			__________________ mm / dd / yyyy __________________ age / edad	___ Male/Hombre OR ___ Female/Mujer		$ ___________ Monthly/Mensual OR $ ___________ Yearly/Anuales
34		Proxy (A Person Authorized to shop in your place that is not listed in your household.) (Una Persona Autorizada para comprar en su lugar. Y no una persona que esta en la lista arriba.)
35	**	Proxy First Name Nombre del representante	Proxy Last Name Apellido del representante	Date of Birth Fecha de nacimiento	Phone Number Número de teléfono	Relationship to client Relación con el cliente
36