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Nomi City Volunteer for Interpretation Dispatch Application Form 能美市ボランティア通訳派遣申込書（個人用）
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Name of Applicant
依頼者の氏名
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Gender
性別 		Ｍ（男）　　　　　　or 　Ｆ（女）
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Birthdate
生年月日 		　　　 　　　 Year（年）　　　　Month（月）　　　 Date（日）
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Language（Circle ○） 言語 English Chinese 　 Korean 　 　other ( )
英語　　　　　中国語　　　　 　韓国語　　 　　　　 その他（ 　　　　　　　）
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Address
住所 		Nomi City ＿＿＿＿＿＿ machi(town)＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　能美市＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿町＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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Cellphone Number
連絡先（携帯）
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Mail
メール
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Request Date & Time
依頼日時 		　　 　　 Year（年）　　　　Month（月）　　　　 Date（日）
　　　　　　Day of the week(曜日)　　Time（時間） ＿　：　＿　～　＿　：　＿ 　　
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Requested Business
依頼する用件
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Place of Business
活動する場所 		Nomi City________________________________________________能美市________________________________________________________________________
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Can you accommodate transporation for the interpreter　　　　　　　　　通訳さんを送迎できるかどうか YES or NO
　　　　　　できる　　　　　　　　　　　できない
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Remarks　　　　　　　　　備考
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*Please do understand that it is possible that the volunteers cannot handle the translation well, or they might cancel the appointment due to their change of schedule.
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*ボランティア通訳の都合により、通訳できなかったり、キャンセルとなったりする場合もあるので、ご了承ください。
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Addressed to Mayor of Nomi city
能美市長あて
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　I hereby apply as stated above.
上記のとおり申し込みます。
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Year Month 　Date
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＿＿年＿＿月＿＿日
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 　　　　　　　 　　　　Name
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氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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*I hereby declare an oath, that I will not hold the registered volunteer responsible for any problem that may arise concerning the contents of the request. *私は依頼内容について、問題が生じた場合、ボランティア登録者に責任を負わせないことを誓約します。
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 　　　　　　　　　　　 Name
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氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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提出先：
能美市国際交流協会 TEL：0761-57-3751 FAX：0761-57-3761 E-MAIL：niea.jimu@gmail.com
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