ABCDEFGHIKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACAD
1
2
FORM ISIAN DATA KONDISI WARGA
3
4
RT: 06
5
RW: 02
6
DUSUN: TEGALAN
7
DESA/KELURAHAN: SALAKAN
8
KECAMATAN: TERAS
9
10
I. DATA KELUARGA
11
NONAMA WARGANIKSTATUS HUBUNGAN DLM KELUARGASTATUSjenis kelaminTgl/bln/ tahun lahirUsia Pendidikan terakhirPekerjaan Penghasilan /bulanKepemilikan harta lancarkemampuan konsumsi rasio pegeluaran panganjenis konsumsikemampuan membeli pakaianstatus tempat tinggalluas lantaikondisi lantaikondisi dindingfasilitas MCKfasilitas IPALfasilitas energi peneranganfasilitas air minumbahan bakar/sumber energiKartu Jaminan Kesehatan kemampuan berobatakses informasiKETERANGAN
14
1kepala keluarga AKKSMPBURUH TETAP900.001-2.000.000TABUNGAN/BARANG SENILAI 500.001 - 2.000.000MAKAN DUA KALI SEHARI70% UNTUK MAKANDENGAN LAUK PAUK TIDAK SETIAP HARISEKALI SETAHUNKONTRAK/MENYEWA>=8M PERSEGI30% TANAHTEMBOK TANPA PLESTERMCKIPALLISTRIK SUBSIDISUMUR/PDAM MILIK SENDIRIGAS BERSUBSIDIKISPUSKESMAS/POLIKLINIKMEMILIKI LUAS
15
istri A
16
anak 1 A
17
anak 2 A
18
19
2kepala keluarga B
20
Istri B
21
anak 1 B
22
anak 2 B
23
24
9dst
25
10
26
11
27
12
28
13
29
14
30
15
31
16
32
17
33
18
34
19
35
20
36
21
37
dst
38
39
40
catatandata base diisi oleh Desa/Kelurahan dan diveriffikasi oleh RT
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102