ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAM
1
PHIẾU THEO DÕI BỆNH PHONG
2
3
Họ và tên:.............................................................................................................
Năm sinh:
Nam:
Nữ:
4
5
Địa chỉ (thôn, xóm): .........................................................................................
Nhóm bệnh:
MB:
PB:
6
Tháng, năm mắc bệnh: ....................................................................................
Tháng, năm phát hiện (bệnh nhân mới): .............................................................................
7
Đối tượng:
Mới
DDS chuyển sang
Tái phát sau DDS
Tái phát sau ĐHTL
Ghi tên lại
Chuyển đến
8
Độ tàn phế:
Chỉ số BI
9
Thời gian điều trị DDS (Nếu có): ................................
10
Tháng, năm bắt đầu ĐHTL:
Phác đồ:
MB
PB
Khác
11
12
NămTheo dõi ĐHTL (1)STUT TSTN(2)Hoàn thànhBỏ điChếtChuyển điKhông rõĐộ tàn phếPhản ứngGiám sát (3)
13
123456789101112NămL/sàngVi khuẩnĐộ t/phếP/ứng
14
20
15
20
16
20
17
20
18
20
19
(1) Tháng đầu tiên ghi dấu x; Các tháng sau ghi dấu
; Tháng cuối cùng ghi dấu C
20
(2) Số tháng uống thuốc / Số tháng cần uống trong năm
22
Danh sách người tiếp xúc:
23
STTHọ và tênNăm sinhQuan hệ với người bệnhKết quả khám
24
Tháng/ nămKết quảTháng/ nămKết quảTháng/ nămKết quảTháng/ nămKết quảTháng/ nămKết quả
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Phiếu in theo khổ A4, ngang
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101