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重要注意事項:
1.所有欄位均需完整填寫。
2.證書將依此中英文姓名進行印製。若資料無填寫完整,由協會代填者,若有錯誤,證書無法修改補發。
3.電子信箱、電話、地址請務必確認無誤。後續如有重要資訊通知,
主要聯繫管道為電子信箱。
4.
連續參加三屆奧數團體賽(58、60、62屆)之學校或補習班等團體單位,即可於報名表中進行填寫申請貢獻獎盃乙支。
5.每支隊伍指導老師獲得「指導老師證書」乙張
(限一位)
2
62屆全國奧林匹克數學團體競賽 報名表
3
4
序號報考組別
(下拉選單)
考場區域
(下拉選單)
隊伍名稱
(6)
隊伍聯絡人隊伍聯絡電話主要聯絡電子郵件
(會寄發確認信,請務必核對資料)
隊員編號考生中文姓名考生英文姓名
(建議護照名,會印在證書上)
身分證字號西元生日就讀學校
(需包含縣市)
就讀班級繳費證明提供繳費日期報名單位指導老師
(一隊限一位)
申請單位貢獻獎盃
(學校或補習班等團體單位申請)
獎項收件人獎項收件電話獎項寄送地址
(※同隊限寄同一地址)
從哪裡獲得競賽資訊
(下拉選單,僅用於資料蒐集)
5
範例國小中年級組11台北考區範例隊王小明0912-345-678123@gmail.com1王小明WANG,HSIAO-MING(必填)2017/1/1台北市範例國小三年五班(轉帳請提供帳號末五碼)
(臨櫃匯款請email繳費單據)
9/25範例國小
(若無單位 可不填)
劉老詩王小明
(請務必清楚填寫,避免獎項無法追蹤)
0912-345-678
(若收件者不是隊伍聯絡人,請留收件者電話)
(牽涉獎項寄送,務必填寫完整地址
包含 郵遞區號、縣市、區)
學校
6
2陳小華CHEN,HSIAO-HUA(必填)2017/1/8台北市範例國小三年三班
7
3張三CHANG,SAN(必填)2016/3/1台北市範例國小四年七班
8
4李四LI,SSU(必填)2016/1/2台北市範例國小四年三班
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