ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
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DATOS PERSONALES Y DE CONTACTO
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Nombres:
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Apellidos:
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Estatura:
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Grupo Sanquineo:
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Tipo de Documento: Nº Documento:
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Fecha de nacimiento: Edad:
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Dirección:
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UPZ: Barrio:
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Correo:
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Teléfono: Otro telefono:
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Eps:
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Genero:Masculino: Femenino: Intersexual:
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Pertenece alguna comunidad:SI NO
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Si su repuesta es afirmativa indique a cual pertenece:
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Comunidades negras, afrodescendientes y palenqueros
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Pueblos y comunidades indígenas
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Sector LGTBI
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victima del conflicto armado
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Comunidades rurales y campesinas
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Personas en proceso de reincorporación
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Presenta alguna discapacidad:SI NO
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Si su repuesta es afirmativa indique a cual :
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Intelectual:AuditivaFisica:Visual:
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Sordoceguera:Psicosocial :Multiple:
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DATOS ADULTO RESPONSABLE
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En caso que el participante sea menor de edad este formato devera estar firmado por un adulto a cargo
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NOMBRE:
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Apellido:
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Telefono:
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Parentezco:
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AUTORIZACIÓN DE DATOS
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Permiso para hacer uso de datos personales: Autorizo que mis datos se utilicen sin fines de lucro y exclusivamente para lo referente a éste formulario
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Autoriza
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Firma del/Consumidor/Usuario
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