ABCDEFGIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAAB
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【調査票２】
貴センター名：
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●【調査票１】の問１で点線で囲まれた「週10時間以上20時間未満」と「週10時間未満」に該当するの方の状況について教えてください。
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● 主たる障害について回答ください。
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●【回答欄】は手書きまたは、ダウンロードした場合には設問に応じて入力またはプルダウンから選択してください。
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●設問で、一般事業所が障害を確認した時点・障害の程度は【別紙】を参考に【回答欄】にご回答してください。
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●年齢（令和6年4月1日現在の満年齢）・労働時間数（週所定労働時間数）は数字を入れてください。
QRコード
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●この用紙で足りない場合はお手数ですが、【調査票2】をコピーして記入してください。
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【回答欄】
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番号性別年齢一般事業所が
障害を確認した
時点（注１）		障害の程度（注２）企業規模企業形態職業労働時間求人の見つけ方週20時間未満の理由出勤場所Wワーク住居年金補足欄
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1.男性
2.女性
3.その他
令和6年4月1日
現在の満年齢		身体障害者手帳療育手帳ダブルカウント対象者（注３）精神障害者
保健福祉手帳		手帳なし1.40人未満
2.40～99人
3.100～299人
4.300～499人
5.500～999人
6.1000人以上		1.一般事業所
2.特例子会社
3.公務
4.その他		1.管理
2.専門・技術
3.事務
4.販売
5.サービス
6.保安
7.農林漁業
8.生産工程
9.輸送・機械運転
10.建設・採掘
11.運搬・清掃・
包装等
12.その他		週所定労働時間数を
記入してください		1.ハローワーク
2.支援で関りのある企業
3.その他		1.症状・障害の進行
2.体調の変動・維持
3.体力・能力（障害上・加齢を理由に）の限界
4.入院治療
5.家庭の事情
6.その他		1.職場
2.在宅
3.職場と在宅
4.その他		1.している
2.していない
3.その他		1.一人暮らし
2.親と同居
3.グループホーム
4.その他		1.受給している
2.受給していない
3.申請中
4.不明		補足したいことがあれば
記入してください
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①等級②障害の種類
及び疾病		重度重度以外1.対象
2.非該当
3.不明		①等級②障害の種類
及び疾病		②障害の種類
及び疾病
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歳採用の
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前後
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例1140〇211211136222221
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例2239〇〇121118161231
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例3124〇2351なし31215321222
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【例1】男性40歳、身体障害者手帳2級取得。　身体障害２級:視覚障害（1）・身体障害3級：心臓疾患あり（12）を持っている。ダブルカウント対象。現在、支援機関と繋がりがある従業員40人未満の個人経営の会社で体に負担がない程度に、週3日2時間(週6時間)のデータ入力の在宅勤務をしている。Wワークはしていない。家族と同居。年金受給中。
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【例2】女性39歳、知的障害：療育手帳Bを持っている。職業センターの重度判定あり。現在、HWで見つけた求人で従業員60人の中小企業に、週2日4時間（計8時間）を職場で清掃の仕事をしている。初の就労で、まずは本人の希望で短い勤務となっている。Wワークはしておらず、年金を受給中。GHで暮らしている。
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【例3】男性24歳、発達障害のASD（51）と診断を受け、精神障害者保健福祉手帳3級を取得した。現在は週5日3時間（週15時間）、社内のPC設定を行っている。大学で紹介された求人で、大学卒後、企業規模200人以下の企業に就職したが、マルチタスクが苦手で職場にも馴染めず、上司に相談したところ、精神科の受診を勧められ、ASDの診断がおりた。
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体調の維持も考え、現在、職場にて20時間未満で働いている。Wワークはしておらず、家族と同居。年金は受給していない。
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