ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
แบบสรุปการประเมินผลการปฏิบัติราชการ
4
ส่วนที่ ๑ : ข้อมูลของผู้รับการประเมิน
5
รอบการประเมิน R รอบที่ ๑
๑ ตุลาคม ๒๕๖๐ ถึง ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๑
6
 £ รอบที่ ๒
๑ เมษายน ๒๕๖๑ ถึง ๓๐ กันยายน ๒๕๖๑
7
ชื่อผู้รับการประเมิน
8
ตำแหน่ง
ประเภทตำแหน่ง
9
ระดับตำแหน่ง
สังกัด โรงพยาบาลนครพนม
10
ชื่อผู้ประเมิน สังกัด
11
ตำแหน่ง
12
ส่วนที่ ๒ : การสรุปผลการประเมิน
13
14
องค์ประกอบการประเมินคะแนน (ก)น้ำหนัก (ข)รวมคะแนน (ก) x (ข)
15
องค์ประกอบที่ ๑ : ผลสัมฤทธิ์ของงานt70.00
16
องค์ประกอบที่ ๒ : พฤติกรรมการปฏิบัติราชการ(สมรรถนะ)t30.00
17
องค์ประกอบอื่นๆ (ถ้ามี)
18
รวมt100
19
20
ระดับผลการประเมิน
21
£ ดีเด่น £ ดีมาก £ พอใช้ £ ดี £ ต้องปรับปรุง
22
23
ส่วนที่ ๓ : แผนพัฒนาการปฏิบัติราชการรายบุคคล
24
25
ความรู้ / ทักษะ / สมรรถนะที่ต้องได้รับการพัฒนาวิธีการพัฒนาช่วงเวลาที่ต้องการการพัฒนา
26
27
28
29
30
31
32
- ๒ -
33
ส่วนที่ ๔ : การรับทราบผลการประเมิน
34
ผู้รับการประเมิน :
35
 £ ได้รับทราบผลการประเมินและแผนพัฒนา ลงชื่อ : (...........................................................)
36
 การปฏิบัติราชการรายบุคคลแล้ว ตำแหน่ง : .........................................................
37
 วันที่ : ……..............................……………………
38
ผู้ประเมิน :
39
 £    ได้แจ้งผลการประเมินและผู้รับการประเมินได้ลงนามรับทราบ
40
 £    ได้แจ้งผลการประเมินเมื่อวันที่................................................. ลงชื่อ : (...........................................................)
41
 แต่ผู้รับการประเมินไม่ลงนามรับทราบ ตำแหน่ง : .........................................................
42
 โดยมี........................................................................เป็นพยาน
43
 ลงชื่อ : .................................................พยานวันที่ : ………....................................…………………
44
 ตำแหน่ง: ............................................
45
 วันที่ : ..................................................
46
47
48
ส่วนที่ ๕ : ความเห็นของผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป
49
ผู้บังคับบัญาเหนือขึ้นไป :
50
 £ เห็นด้วยกับผลการประเมิน
51
 £ มีความเห็นต่าง ดังนี้ ลงชื่อ : (...........................................................)
52
…………………………………………………………. ตำแหน่ง : .........................................................
53
………………………………………………………….วันที่ : …...........................………………………
54
ผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไปอีกชั้นหนึ่ง (ถ้ามี) :
55
 £ เห็นด้วยกับผลการประเมิน
56
 £ มีความเห็นต่าง ดังนี้ ลงชื่อ : (...........................................................)
57
…………………………………………………………. ตำแหน่ง : .........................................................
58
………………………………………………………….วันที่ : …...........................………………………
59
คำชี้แจง
60
แบบสรุปการประเมินผลการปฏิบัติราชการ ประกอบด้วย
61
ส่วนที่ ๑ ข้อมูลของผู้รับการประเมิน เพื่อระบุรายละเอียดต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับตัวผู้ประเมิน
62
ส่วนที่ ๒ สรุปผลการประเมิน ใช้เพื่อกรอกคำคะแนนการประเมินในองค์ประกอบด้านผลสัมฤทธิ์ของงาน องค์ประกอบด้านพฤติกรรมการปฏิบัติ
63
ราชการ และน้ำหนักของทั้งสององค์ประกอบ ในแบบสรุปส่วนที่ ๒ นี้ ยังใช้สำหรับคำนวณคะแนนผลการปฏิบัติราชการรวมด้วย
64
- สำหรับคะแนนองค์ประกอบด้านผลผลสัมฤทธิ์ของงานให้นำมาจากแบบประเมินผลสัมฤทธิ์ของงาน โดยให้แนบท้ายแบบสรุปฉบับนี้
65
- สำหรับคะแนนองค์ประกอบด้านพฤติกรรมการปฏิบัติราชการให้นำมาจากแบบประเมินสมรรถนะ โดยให้แนบท้ายแบบสรุปฉบับนี้
66
ส่วนที่ ๓ แผนพัฒนาการปฏิบัติราชการรายบุคคล ผู้ประเมินและผู้รับการประเมินร่วมกันจัดทำแผนพัฒนาผลการปฏิบัติราชการ
67
ส่วนที่ ๔ การรับทราบผลการประเมิน ผู้รับการประเมินลงนามรับทราบผลการประเมิน
68
ส่วนที่ ๕ ความเห็นของผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป ผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไปกลั่นกรองผลการประเมิน แผนพัฒนาผลการปฏิบัติราชการ และให้ความเห็น
69
70
คำว่า “ผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป” สำหรับผู้ประเมินตามข้อ ๒ (๙) หมายถึง หัวหน้าส่วนราชการประจำจังหวัดผู้บังคับบัญชาของผู้รับการประเมิน
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100