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証　　明　　申　　請　　書
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小牧商工会議所　御中
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当社が正規に作成した書類を添えて、
○印をつける
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下記の通り証明を申請します。
会員非会員
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申請日　　西暦　　 　　　　年　　月　　日
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所在地持参人
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会社名電話
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代行業者名
電話　　　　　　　　　　　　
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証明種類申請件数発給部数
(商工会議所控え1部を除く部数)		金額(税込）
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日本産原産地証明件部円
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外国産原産地証明件部円
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インボイス証明件部円
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サイン証明件部円
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その他
（　　　 　　　　　　　 　）		件部円
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合　　計件部円
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●申請件数、発給部数を記入してください。
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●一つのインボイスが全て外国産の場合又は、日本産と外国産が含まれる場合は、外国産原産地証明に該当します。
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●原産地証明の発給上限： 1件につきORIGINAL3部以内、COPY2部以内（商工会議所控え1部を除く）
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●インボイス証明、サイン証明の発給部数上限：1件につき、5部以内（商工会議所控え1部を除く）
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●1 件の原産地証明について、「旧用紙」と“The Komaki”の名入れのある「新用紙」を混在することはできません。
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※事務局記入欄
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理事リーダー担当係受付日　　　年　 　 月 　 　日
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証明番号～
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発給日　　年　　 月 　 　日
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2025.04
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