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山形県公認心理師・臨床心理士協会　入会申込書（正会員）
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２０ 年　 月　　日
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ふりがな性別男・ 女
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氏名
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公認心理師番号
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臨床心理士番号
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自宅住所〒　　-　　　
名簿記載可・不可
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電話可・不可
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Ｅ-mail可・不可
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＊0 （ゼロ）と o （オー）、１（いち）と ⅼ（エル）、 -（ハイフン）と_（アンダーバー）などの区別がつくようにご記入ください。
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所属機関名称
（職名）		名称：

職名：　　　		可・不可
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住所〒　　-　　　
可・不可
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電話可・不可
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Ｅ-mail可・不可
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郵送物送付先希望自宅　・ 職場
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メールでの情報配信希望自宅　　・ 職場　・ 　両方
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希望所属地区庄内　・ 村山 ・ 最北 ・ 置賜
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＊最北地区 最上地区と東根市以北の北村山地区を合わせたものとなります 。
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≪送付先≫　山形県公認心理師・臨床心理士協会　事務局
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　　　　　　〒990-0023　山形県山形市松波２-７-４　
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　　　　　　　　　　　　　　　山形大学 教職研究総合センター 心理教育相談室
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　　　　　　fax　023-624-2847
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郵便局からのお振込みをお願いします。振込手数料は、ご負担願います。
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振込用紙はお送りいたしませんので、郵便局にあるものを使用してください。
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下記の欄に、お振込み日を記載のうえ、申込書の送付をお願い致します。
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お振込日（1万5千円）　　　　　年　　　　月　　　　日
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≪会費納入のお願い≫　正会員：　入会金　10,000円　　年会費5,000円
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口　座口座番号０２４７０－６－１９３９４
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加入者名山形県公認心理師・臨床心理士協会
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＊　通信欄に「〇年度（正会員）入会」と明記の上、送金をお願いします。
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【事務局記入欄】
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受理日 　　 . . 備考
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