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八尾市市民活動支援ネットワークセンター登録(■新規 ■変更 ■廃止)申請書
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団体概要法人格□特定非営利活動法人　□なし　□NPO法人以外の法人格→（　　　　　　　　　）情報開示
の回答
(必須)
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フリガナ
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団体名
5
代表者名フリガナ可　・　不可
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所在地
(住所)		〒
可　・　不可
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電話番号①電話番号②□なし
□あり→		①可　・　不可
②可　・　不可
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FAX番号□なし　□あり→可　・　不可
9
電子メール□なし　□あり→可　・　不可
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団体URL(web)□なし　□あり→http
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団体公式アカウント
(該当するものすべてに〇印を記入)		有　・　無公式LINETwitterFacebookInstagram団体ブログ
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その他【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 　　】
13
「団体紹介ページ」
掲載欄		設立目的



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　（規約・会則：第　　条参照）
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活動内容
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その他記入欄設立年月日　　　　　年　　　　月　　　　日活動地域市内（ 全 ・　　　　　　　　　　　　）地域
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会員数総数　　　会員　内訳：　　　　　　　　　　　　　　　　　　(例：男性○名・女性○名、○団体、○世帯)
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会員の主な年齢層□10代　　□20代　　□30代　　□40代
□50代　　□60代　　□70歳以上		会員の募集□随時募集　　　　□毎年　　　月に募集
□その他（　　　　　　　　　　　 　 　　 ）
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規約・会則□有　　　　□無会費□無
□有（年：￥　　　　）（月：￥　　　　）（その他： 　　　　　）
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専従スタッフ□無　　　　□有　（□無償　　□有償）助成を受けた実績
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活動分野
設立目的に該当する番号に
〇印を記入(5分野まで)。
設立目的の中心である番号に
ひとつだけ◎印を記入。
1. 保健・医療・福祉　　　　　　　2. 社会教育　　　　　　　 3. まちづくり　　　　　 4. 観光　　　　　　　　 5. 農山漁村・中山間地域
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6. 学術・文化・芸術・スポーツ　　7. 環境の保全　　　　　　 8. 災害救援　　　　　　 9. 地域安全　　　　　　 10. 人権・平和
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11. 国際協力　　　　　　　　　 　 12. 男女共同参画社会　　 13. 子どもの健全育成　　14. 情報化社会　　　　　15. 科学技術の振興
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16. 経済活動の活性化　　　　 　　 17. 職業能力・雇用機会　 18. 消費者の保護　　　　19. 連絡・助言・援助　　20. 条例指定
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「つどい」からの郵送・連絡について（代表者と連絡先が異なる場合のみ記入）
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担当者連絡先担当者名フリガナ可　・　不可
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所在地
(住所)		〒
可　・　不可
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電話番号①電話番号②□なし
□あり→		①可　・　不可
②可　・　不可
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FAX番号□なし　　□あり→可　・　不可
29
電子メール□なし　　□あり→可　・　不可
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※規約と名簿を提出してください。
※この申請用紙に記載された個人情報は、当センターのご利用
　に関するご連絡、およびホームページ・電子メールもしくは
　印刷物等による活動のご紹介を使用目的とするもので、
　その他の目的での使用、第三者に提供するものではありません。

当センターは個人情報を取り扱う際に、個人情報保護法をはじめとする関係諸法令を誠実に遵守、当センターが取扱う個人情報として安全、適切に利用保管、処理します。
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登録年月日
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受付時の代筆・追加情報つどい受付印つどい
担当者印		委託元
担当者印
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2021.09改
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