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令和４年度 審判資格取得講習会 健康チェックシート（提出用）
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本健康チェックシートは、石川県バレーボール協会主催の令和４年度 審判取得審判研修会において新型コロナウイルス感染症の拡大防止するため、参加者の健康状態を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、厳正なる管理のもとに保管し、健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、大会会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合は、必要な範囲で保健所等に提供することがあります。
※各団体においてカスタマイズして活用下さい。ただし、必須項目は下記の通りです。
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※←赤字部分は、必ずどこかに記載するようお願いいたします。
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＜基本情報＞
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チーム名
又は
所属協会、連盟		参加情報役 員 ・ 受講生 ・ モデルチーム
※＜基本情報＞の項目は必須
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フリガナ生年月日西暦　　　　　年　　　　月　　　　日
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氏名電話番号
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住所〒
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＜研修会当日の体温＞
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月日曜当日の体温
※＜大会当日の体温＞の項目は必須
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2/18土℃
※大会日が数日間になる場合は、退館時に、本書を本人へ返却する。
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＜研修会から３日前における健康状態＞　　※該当するものに「✓」を記入してください。
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チェック項目チェック欄
※＜大会２週間における健康状態＞の項目は必須
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①　平熱を超える発熱がない
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②　咳（せき）、のどの痛み等の風邪症状がない
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③　だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）がない
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④　嗅覚や味覚の異常がない
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⑤　体が重く感じる、疲れやすい等の症状がない
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⑥　新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない
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⑦　同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない
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⑧　政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航
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　　 または当該在住者との濃厚接触がない
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⑨　その他、気になること（以下に自由記述）
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