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令和９年度学都いしかわグローバル人材育成支援制度
留学支援（Take-Off Program）プログラム留学計画書
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本計画書は日本語で記入してください。
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氏名は漢字・ひらがな又はカタカナで入力してください。旧字体の漢字の場合は常用漢字で記入してください。
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全ての項目を記入したうえで申請してください。ただし、注意書き等で「任意」と記載されている項目は、未入力でも申請できます。
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なお、年齢や在籍大学等の情報等については、「留学開始年度の４月１日時点の情報」を入力してください。
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※留学計画書及び受入許可書等（任意）を一括でPDFに変換してください（３MBまで）。
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１．応募者基本情報
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氏名姓：　　　　　　　　　　　　　名：
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フリガナ姓：　　　　　　　　　　　　　名：
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ローマ字姓：　　　　　　　　　　　　　名：
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国籍
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※日本国籍を有する又は日本への永住が許可されている方が対象となります。
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性別
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生年月日西暦　　　　　　年　　　月　　　日　　留学開始年度の4月1日時点の年齢：　　　　歳（※30歳以下であること）
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住所
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電話番号E-mail電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　E-mail
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顔写真　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ファイルサイズは１MB以内に縮小してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ファイル形式はJPG/JPEG/PNGでお願いします。


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在籍大学等の
情報

※留学開始年度の4月1日時点の情報		都道府県石川県
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設置形態
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学校等名
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所属学部/研究科/
学科/専攻/コース
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課程
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学年
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卒業予定日本制度では、留学中は日本の大学等に在籍をしていることが派遣留学生の要件です。
要件を満たしていない場合、採用となった場合でも採用を辞退していただきますので、必ず確認をしてください。
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西暦　　　　　　年　　　月　　　日卒業予定
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卒業高校等の
情報		国/都道府県
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設置形態
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高校等名高等学校ではなく高等専門学校（本科）、専修学校（高等課程）を卒業した場合も記入してください。
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高校等でのトビタテ利用高校生コース及び地域人材コース高校生等枠で「トビタテ！留学JAPAN　日本代表プログラム」に採用され、留学した場合は「有」を、それ以外の場合には「無」を選択してください。
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進路情報(該当の場合必須)2027年4月以降に他大学等に進学・転学予定の場合、大学等名を記入してください。（石川県内に限る）
他大学等に進学・転学予定の場合は、進学・転学先の受入れ大学等担当者に奨学金支給事務手続き等を引き続き対応してもらうよう、必ず連絡をとってください。
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過去の海外経験(任意)過去の海外での生活、留学、旅行など自身の海外経験について記入してください。（250文字程度）
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