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「博士の家」利用会員入会申込書
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入会には審査がありますので、必要事項にご記入のうえ、ファックスまたは郵送にて事務局へお送りください。
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規約に同意し、申し込みます。　　□
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※規約はホームページ（https://sites.google.com/view/hakasenoie/home）でご確認いただけます。
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【会費】（団体か個人かにチェック☑を入れてください。）
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□ 団体　　　入会金２０００円　　年会費５０００円（４月から翌年３月分：月割はありません）
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□ 個人　　　入会金２０００円　　年会費３０００円（４月から翌年３月分：月割はありません）
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ふりがな
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ご氏名（団体名）
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ご住所〒
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（自宅・勤務先）




　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　－　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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いずれかを○で
囲んで下さい。
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利用の目的
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利用の頻度
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（添付書類）
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※団体でお申し込みの場合には、活動内容等がわかる書類をご提出ください。
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※予約連絡用にメールアドレスをご記入ください。
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e-mailアドレス：
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【申込先】〒７００－０９２１
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岡山県岡山市北区広瀬町２－１１
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特定非営利活動法人 おかやま入居支援センター事務局
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電話 086-230-1056　Fax 086-230-1057
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HP： http://www.okayama-nyukyoshien.org/
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【振込口座】　
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中国銀行　東古松支店　普通　２５１１１６５
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特定非営利活動法人おかやま入居支援センター　理事　井上雅雄
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