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令和８年度　　　東洋療法将来研究会
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認定訪問マッサージ師・認定機能訓練指導員写真欄
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　講習会申込書兼受講票正面、脱帽、上半身
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　（認定合格時登録届）6ヶ月以内に撮影
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　当てはまる□にチェックして下さい。　
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・参加講習会　　　□認定訪問マッサージ師　　□認定機能訓練指導員
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・11月基礎講義　　□対面　　　　□オンデマンド配信　
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・ 2月実技講義　　□対面　　　　□オンデマンド配信　　　
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受 講 者 番 号こちらで記載します
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フリガナ生 年 月 日
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氏　　名昭年　　月　　日
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平
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使用文字１．墨字（　普通　・　拡大　）　　　２．点字
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現 住 所〒
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電話番号－－
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携帯番号－－
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メールアドレス
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所属団体の有無　　１．有（団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　２．無　　　　３．新卒
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勤務先・施術所フリガナ
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名称
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〒
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電話番号－－
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携帯番号－－
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郵便物の１．現住所　　　２．勤務先・施術所　　　３．その他（以下に記入）
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送付先、連絡先〒
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核当する番号に○印
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３の場合のみ記入電話番号－－
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免許番号免許種別知事・厚生・厚労免許番号
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１．あん摩マッサージ指圧師
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２．はり師
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３．きゅう師
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４．その他（　　　　　　　　）
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＊個人情報は認定制度運用以外の目的に使用いたしません。
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「二次利用に関する誓約」
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東洋療法将来研究会が提供する講習会の情報、画像、音声等を、権利者の許可なく
複製、転用、販売、他媒体への配信などの二次利用を行わないことを誓います。
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　令和年月日
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氏名
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