ABCDEFGHIJKLNOPQRSTUVWXYZ
1
บริษัท มิตรแท้ประกันภัย จำกัด (มหาชน)
2
3
แบบฟอร์มการแจ้งรายชื่อนักท่องเที่ยว
4
Tourists name notification form
5
6
วัน/เดือน/ปีที่แจ้ง
7
Date of notification
8
กรมธรรม์ประกันภัยเลขที่
9
Policy No.
10
11
เดินทางวันที่เวลาน.
สิ้นสุดการเดินทางวันที่
น.
12
Travel date
Time
hour.
End date
hour.
13
14
จุดเริ่มต้น .................................................................................................
จุดหมายปลายทาง ...........................................................................................................
15
กรุณาแนบโปรแกรมการท่องเที่ยวมาให้บริษัท
16
Please attach a travel program to the company
17
กรุณากรอกให้ครบทุกช่อง (Please fill in all fields)
18
19
20
ลำดับชื่อ-นามสกุลเลขที่บัตรประชาชน/พาสปอร์ต
21
No.Full nameID/Passport No.
22
1
23
2
24
3
25
4
26
5
27
6
28
7
29
8
30
9
31
10
32
11
33
12
34
13
35
14
36
15
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100